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폐색전증은 대개 다리나 골반의 깊은 정맥에서 생긴 혈전이 떨어져 폐동맥을 막아 생긴다.
그래서 심부정맥혈전증과 폐색전증은 한 질환의 두 가지 표현으로 다룬다.
한쪽을 진단하면 다른 쪽을 함께 평가하고 치료도 같은 틀로 접근한다.
혈전이 폐혈관을 막으면 환기는 되는데 혈류가 없는 부위가 생긴다.
이 환기혈류 불균형이 저산소혈증을 만들고 우심실에는 갑작스러운 부하가 걸린다.
혈류의 정체, 혈관 내피 손상, 응고 성향의 세 축으로 위험 요인을 정리한다.
수술과 외상, 장기간 부동, 장거리 여행이 혈류 정체를 만든다.
암, 임신과 출산, 경구피임약과 호르몬 치료가 응고 성향을 높인다.
고령과 비만, 이전 혈전 병력도 위험을 올린다.
뚜렷한 유발 요인 없이 생겼거나 젊은 나이에 재발하면 유전성 또는 후천성 응고이상을 검토한다.
동맥과 정맥 혈전이 함께 있거나 반복 유산 병력이 있으면 항인지질 항체 증후군 검사를 시행한다.
갑작스러운 호흡곤란이 가장 흔하고 흉막성 흉통과 빈맥이 동반된다.
객혈은 폐경색이 생겼을 때 나타난다.
실신은 큰 색전으로 우심 부하가 심할 때 나타나는 위험 신호다.
증상이 비특이적이라 임상 확률 평가 없이 검사만으로 접근하면 놓치기 쉽다.
📌 실전 체크 포인트!
먼저 병력과 소견으로 폐색전증의 임상 확률을 낮음, 중간, 높음으로 나눈다.
이때 널리 쓰이는 도구가 Wells 점수이며, 심부정맥혈전증 소견·빈맥·부동이나 수술·이전 병력·객혈·암 등을 점수화한다.
이 확률이 다음 검사와 결과 해석을 모두 바꾼다.
확률이 낮은 환자에게는 디다이머(D-dimer) 검사를 먼저 시행한다.
디다이머가 정상이면 폐색전증을 사실상 배제할 수 있다.
그러나 디다이머는 감염, 수술, 임신, 고령에서도 올라가므로 양성은 진단 근거가 되지 않는다.
확률이 높은 환자에게는 디다이머를 건너뛰고 영상검사로 바로 간다.
확진 검사의 표준은 전산화단층 폐동맥조영술(CTPA)이다.
혈전을 직접 보여 주고 다른 원인 질환도 함께 확인해 준다.
그러나 조영제를 쓰므로 신기능이 나쁘거나 조영제 알레르기가 있으면 사용이 어렵다.
이때 대안으로 환기관류 스캔을 선택한다.
환기관류 스캔은 흉부 영상이 비교적 깨끗한 환자에게 해석이 잘 된다.
하지정맥 초음파에서 혈전이 확인되면 그것만으로 치료를 시작할 근거가 된다.
진단이 되면 치료 강도를 정하기 위해 중증도를 나눈다.
저혈압이나 쇼크가 있으면 고위험으로 분류하고 즉시 재관류를 고려한다.
혈역학이 안정적이면 우심실 기능과 심근 손상 표지자를 함께 평가한다.
영상에서 우심실 확장이 있거나 트로포닌이 오른 환자는 중등도 위험으로 분류한다.
우심실 소견과 표지자가 모두 정상이면 저위험이다.
중등도 위험은 다시 세분되어 어느 정도의 감시가 필요한지를 정한다.
📌 실전 체크 포인트!
진단이 강하게 의심되면 검사 결과를 기다리는 동안에도 항응고를 시작할 수 있다.
혈역학이 안정적인 대부분의 환자에게는 항응고요법만으로 충분하다.
직접경구항응고제가 널리 사용되며 초기부터 사용할 수 있는 약제가 있다.
저분자량 헤파린은 신속하고 조절이 쉬워 여러 상황에서 표준으로 쓰인다.
임신 중에는 태반을 통과하지 않는 저분자량 헤파린을 사용한다.
직접경구항응고제와 와파린은 임신 중 사용하지 않는다.
암 환자에서도 저분자량 헤파린이나 일부 직접경구항응고제를 상황에 맞게 선택한다.
저혈압이나 쇼크가 있는 고위험 환자에게는 전신 혈전용해요법을 시행한다.
출혈 위험이 커서 금기가 없는지 반드시 확인한다.
혈전용해가 금기이거나 실패하면 카테터 기반 치료나 수술적 색전제거술을 고려한다.
중등도 위험에서는 일상적으로 혈전용해를 하지 않고 면밀히 감시한다.
하대정맥 필터는 항응고를 대신하는 치료가 아니다.
항응고요법에 절대적 금기가 있을 때 사용한다.
활동성 대량 출혈이나 최근 뇌출혈처럼 항응고를 쓸 수 없는 상황이 대표적이다.
충분한 항응고 중에도 색전이 재발하는 경우에도 고려한다.
금기가 해소되면 항응고를 시작하고 필터는 제거하는 것이 원칙이다.
항응고 중 대량 출혈이 생기면 약을 중단하고 역전제를 사용한다.
직접트롬빈억제제인 다비가트란의 역전제는 이다루시주맙이다.
Xa 인자 억제제에는 별도의 역전제가 사용된다.
와파린은 비타민K와 응고인자 복합제로 되돌린다.
어떤 약을 쓰고 있었는지 확인하는 것이 역전 치료의 출발점이다.
헤파린을 쓰기 시작한 지 닷새에서 열흘 사이에 혈소판이 급격히 떨어지는 경우가 있다.
기준선보다 절반 이상 감소하면 헤파린 유도 혈소판감소증을 의심한다.
이 병은 이름과 달리 출혈이 아니라 오히려 혈전을 일으킨다.
새로운 동맥 혈전으로 팔다리가 아프고 색이 변하는 소견이 함께 나타난다.
진단이 의심되면 저분자량 헤파린을 포함한 모든 헤파린을 즉시 중단한다.
혈소판이 낮다고 항응고를 아예 끊으면 안 되고 비헤파린 계열 항응고제로 전환한다.
혈소판 수혈은 혈전을 악화시킬 수 있어 일상적으로 시행하지 않는다.
📌 실전 체크 포인트!
| 상황 | 치료 기간 | 근거 |
|---|---|---|
| 일시적 유발 요인(수술 · 장거리 비행 · 외상) | 3개월 후 중단 | 요인이 사라지면 재발 위험이 낮다 |
| 유발 요인 없음 | 3개월 후 연장 검토 | 재발 위험이 지속된다 |
| 활동성 암 | 암이 있는 동안 지속 | 지속적 응고 성향 |
| 반복 재발 · 항인지질 항체 증후군 | 장기 지속 | 재발 위험이 매우 높다 |
장거리 비행처럼 명확한 일시적 유발 요인이 있었고 3개월을 마쳤다면 약을 중단한다.
이 상황에서 무기한 지속을 고르는 선지는 불필요한 출혈 위험을 지우는 선택이다.
반대로 유발 요인이 없었던 환자에게 3개월로 끝내는 것도 재발 위험을 무시한 답이다.
연장 여부는 출혈 위험과 환자의 선호를 함께 고려해 결정한다.
중단 후에는 재발 증상을 교육하고 위험 상황에서의 예방을 안내한다.
입원 환자와 수술 환자에게는 위험도에 따라 예방적 항응고를 시행한다.
출혈 위험이 크면 간헐적 공기압박 같은 기계적 방법을 사용한다.
장거리 이동 시에는 자주 움직이고 수분을 충분히 섭취하도록 권한다.
📌 실전 체크 포인트!
한쪽 다리가 붓고 아프며 종아리 둘레가 반대쪽보다 굵어진 것이 전형적이다.
피부가 붉고 따뜻하며 표재정맥이 두드러지기도 한다.
그러나 절반 가까운 환자에게서 다리 증상이 뚜렷하지 않다.
따라서 다리가 멀쩡하다는 이유로 폐색전증을 배제하지 않는다.
진단은 압박 초음파로 하며 혈전이 확인되면 치료를 시작한다.
급성 흉통과 호흡곤란은 여러 응급 질환의 공통 증상이다.
급성 관상동맥증후군, 대동맥 박리, 기흉, 심낭압전을 함께 감별한다.
폐렴과 흉막염도 흉막성 흉통을 만든다.
심전도에서 우심 부하 소견이 보이면 폐색전증 가능성이 올라가지만 진단 기준은 아니다.
흉부 단순촬영은 대개 정상이거나 비특이적이며 다른 원인을 배제하는 데 쓴다.
말초 폐동맥이 막히고 기관지동맥 순환도 부족하면 폐 조직이 괴사한다.
흉막성 흉통과 객혈이 함께 나타나고 영상에서 흉막에 접한 쐐기 모양 음영이 보인다.
발열과 백혈구 증가가 동반되어 폐렴으로 오인되기 쉽다.
항생제에 반응하지 않는 폐렴 양상에서 이 가능성을 검토한다.
급성기를 넘긴 뒤에도 호흡곤란이 남는 환자가 있다.
혈전이 완전히 녹지 않고 남아 만성 혈전색전성 폐고혈압으로 진행할 수 있다.
회복 뒤 몇 달이 지나 다시 운동 능력이 떨어지면 이 가능성을 평가한다.
심부정맥혈전증 후 다리에 부종과 색소침착, 궤양이 남는 혈전후증후군도 흔하다.
압박 스타킹과 적절한 항응고가 이 합병증을 줄이는 데 도움이 된다.
📌 실전 체크 포인트!
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