70세 남자가 2시간 전부터 갑자기 숨이 차고 오른쪽 가슴이 아파 응급실에 왔다. 3주 전 무릎관절 치환술을 받은 후 활동량이 줄었다고 한다. 혈압은 116/72 mmHg, 맥박은 110회/분, 호흡수는 25회/분, 체온은 36.5℃, 산소포화도는 91%이다. 의식은 명료하고 말초 관류는 양호하다. 검사결과와 가슴 CT 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• D-dimer: 3,180 ng/mL (참고치 < 500 ng/mL)
• 혈색소: 13.5 g/dL (참고치 13.0–17.0 g/dL)
• 혈소판: 231,000/μL (참고치 150,000–400,000/μL)
• 크레아티닌: 1.0 mg/dL (참고치 0.7–1.3 mg/dL)
1알테플라제
2하대정맥 필터
3비분획 헤파린✓ 정답
4수술적 폐색전제거술
5아스피린
해설
가슴 CT에서 폐동맥 내 충만결손이 관찰되어 급성 폐색전증에 합당합니다. 혈압과 조직 관류가 유지되는 혈역학적으로 안정된 폐색전증에서는 항응고치료가 기본입니다. 따라서 비분획 헤파린 투여가 적절합니다.
핵심 해설
최근 하지 수술과 활동량 감소는 정맥혈전색전증의 위험인자입니다. 이 환자에서 갑작스러운 호흡곤란과 흉막성 흉통이 발생하였고 가슴 CT에서 폐동맥 내부의 충만결손이 관찰되므로 급성 폐색전증으로 진단할 수 있습니다.
폐색전증의 치료에서는 혈역학적 안정성을 우선 평가합니다. 이 환자는 혈압이 116/72 mmHg로 유지되고 의식과 말초 관류가 양호하므로 혈역학적으로 안정된 상태입니다.
혈역학적으로 안정적인 급성 폐색전증의 기본 치료는 항응고치료입니다. 비분획 헤파린은 급성 폐색전증의 초기 항응고치료에 사용할 수 있습니다.
반면 지속적인 저혈압이나 쇼크가 발생한 고위험 폐색전증에서는 혈전용해술 등의 재관류 치료를 고려합니다. 하대정맥 필터는 항응고치료를 시행할 수 없는 경우 등에 제한적으로 고려합니다.
따라서 이 환자에게 가장 적절한 치료는 비분획 헤파린입니다.
정답 근거
• 최근 하지 수술 및 활동량 감소
• 갑작스러운 호흡곤란 및 흉막성 흉통
• CT에서 폐동맥 내 충만결손
• 혈압 116/72 mmHg로 유지
• 의식 명료 및 말초 관류 양호
→ 혈역학적으로 안정된 급성 폐색전증
→ 항응고치료
→ 비분획 헤파린
INR — International Normalized Ratio의 약자로, 와파린(Warfarin) 등 비타민 K 길항제(Vitamin K Antagonist)의 항응고 효과를 모니터링하는 표준화된 지표입니다. 정상치는 약 1.0이며, 치료 범위는 질환에 따라 보통 2.0-3.0으로 설정됩니다.
와파린 — Warfarin은 비타민 K 길항제(Vitamin K Antagonist, VKA)로, 비타민 K 의존적 응고인자(II, VII, IX, X)의 합성을 억제하여 항응고 효과를 나타냅니다. 약동학이 복잡하고 많은 약물/식품과 상호작용이 있어 정기적인 INR 모니터링이 필수입니다.
폐색전증 — Pulmonary Embolism (PE). 다리나 골반의 정맥 등에서 유래한 혈전(Thrombus)이 폐동맥을 막는 질환입니다. 응급 상황으로, 치료하지 않으면 높은 사망률을 보입니다. 초기 헤파린(Heparin) 계열 약물 치료 후, 와파린으로 장기 항응고 치료를 시행합니다.
비타민 K — Vitamin K는 간에서 비타민 K 의존적 응고인자를 활성화시키는 데 필수적인 지용성 비타민입니다. 와파린 과다 시 해독제로 사용됩니다. 무출혈 상태의 경미한 INR 상승에는 경구 투여가, 중증 출혈 시에는 정주 투여가 고려됩니다.
