72세 남자가 갑자기 숨이 차고 가슴이 답답하여 응급실에 왔다. 4일 전부터 왼쪽 다리가 붓기 시작했다고 한다. 2개월 전 위궤양으로 입원한 적이 있으며, 오늘 아침부터 검붉은색 변을 두 차례 보았다. 혈압은 118/72 mmHg, 맥박은 104회/분, 호흡수는 23회/분, 체온은 36.9℃, 산소포화도는 91%이다. 직장수지검사에서 검붉은색 변이 확인된다. 검사결과와 가슴 CT 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• 혈색소: 8.7 g/dL (참고치 13.0–17.0 g/dL)
• 헤마토크릿: 26% (참고치 39–52%)
• 혈소판: 196,000/μL (참고치 150,000–400,000/μL)
• 혈액요소질소: 31 mg/dL (참고치 8–20 mg/dL)
• 크레아티닌: 1.0 mg/dL (참고치 0.7–1.3 mg/dL)
[혈액응고검사]
• 프로트롬빈시간(INR): 1.1 (참고치 0.8–1.2)
• 활성화부분트롬보플라스틴시간: 30초 (참고치 25–35초)
1아픽사반
2알테플라제
3하대정맥 필터✓ 정답
4와파린
5수술적 폐색전제거술
해설
가슴 CT에서 폐동맥 내 충만결손이 확인되어 급성 폐색전증으로 진단할 수 있습니다. 환자는 혈역학적으로 안정적이므로 일반적으로 항응고치료가 필요하지만, 현재 검붉은색 변과 빈혈이 동반된 활동성 위장관 출혈이 있어 항응고치료를 시행하기 어렵습니다. 이러한 경우 하대정맥 필터 삽입을 고려합니다.
환자 상태 / 상황
폐색전증 치료
핵심
혈역학적으로 안정
항응고제
기본 치료
혈역학적으로 불안정(쇼크·저혈압)
혈전용해술
신속한 재관류 치료
혈전용해술 금기 또는 실패
카테터 중재술 또는 수술적 색전제거술
혈전 직접 제거
항응고제 절대금기
하대정맥 필터(IVC filter)
폐색전증 재발 예방
적절한 항응고 중에도 PE 재발
하대정맥 필터(IVC filter) 고려
반복 색전 방지
치료
대표 약제/방법
특징
항응고제
미분획 헤파린(UFH), 저분자량 헤파린(LMWH), 폰다파리눅스
혈역학적으로 안정한 급성 폐색전증의 기본 치료
경구 항응고제
아픽사반, 리바록사반, 에독사반, 다비가트란, 와파린
급성기 이후 장기 항응고 및 재발 예방
혈전용해제
알테플라제(tPA)
쇼크·저혈압을 동반한 고위험(혈역학적 불안정) 폐색전증에서 사용
하대정맥 필터
IVC filter
활동성 출혈 등으로 항응고제 사용이 불가능하거나 금기인 경우 폐색전증 재발 예방을 위해 사용
핵심 해설
이 환자는 편측 하지 부종이 선행한 후 갑작스러운 호흡곤란이 발생하였고, 가슴 CT에서 폐동맥 내부의 충만결손이 확인되어 급성 폐색전증으로 진단할 수 있습니다.
혈압은 118/72 mmHg로 유지되고 있어 혈역학적으로 불안정한 고위험 폐색전증은 아닙니다. 따라서 일반적인 경우라면 항응고치료가 기본 치료입니다.
그러나 이 환자에서는 현재 검붉은색 변이 반복되고 직장수지검사에서도 출혈이 확인되며, 혈색소가 8.7 g/dL로 감소되어 있습니다. 이는 활동성 위장관 출혈을 시사하며 치료적 항응고요법을 시행하기 어려운 상황입니다.
급성 정맥혈전색전증이 있으면서 활동성 출혈과 같이 항응고치료에 명확한 금기가 있는 경우 하대정맥 필터를 고려할 수 있습니다. 하대정맥 필터는 하지 정맥에서 발생한 혈전이 폐동맥으로 이동하는 것을 차단하여 추가적인 폐색전증을 예방하는 역할을 합니다.
하대정맥 필터는 기존 혈전을 직접 제거하거나 치료하는 방법은 아니며, 출혈이 조절되어 항응고치료가 가능해지면 항응고치료의 재개 여부를 평가해야 합니다.
정답 근거
• 편측 하지 부종
• 갑작스러운 호흡곤란
• 가슴 CT에서 폐동맥 내 충만결손 → 급성 폐색전증
• 혈압 유지 → 혈역학적으로 안정
• 반복되는 검붉은색 변
• 혈색소 8.7 g/dL 및 헤마토크릿 감소
• 활동성 위장관 출혈 → 항응고치료 금기
→ 하대정맥 필터
폐색전증 (Pulmonary Embolism, PE) — 폐색전증은 혈전(주로 하지 심부정맥혈전증에서 유래)이 폐동맥을 막아 호흡곤란, 흉통, 혈역학적 불안정 등을 일으키는 응급 질환입니다. Wells 점수나 제정맥률(D-dimer) 검사로 선별 진단하며, 확진은 CT 폐동맥 조영술(CTPA)로 합니다.
아픽사반 — 아픽사반은 직접 작용 경구 항응고제(DOAC)로, 인자 Xa를 직접 억제합니다. VTE의 치료 및 예방, 비판막성 심방세동의 뇌졸중 예방에 사용됩니다. 와파린에 비해 약물-식이 상호작용이 적고, 정기적인 INR 모니터링이 필요하지 않다는 장점이 있습니다.
특발성/유발 인자 불명확 (Idiopathic/Unprovoked) — 특발성 또는 유발 인자가 불명확한 VTE는 수술, 외상, 장기 고정, 임신 등 명확한 일시적 위험인자 없이 발생한 경우를 말합니다. 이는 재발 위험이 높아 장기 항응고 치료를 고려해야 하는 가장 중요한 지표 중 하나입니다.
정맥혈전색전증 (Venous Thromboembolism, VTE) — 정맥혈전색전증은 심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT)과 폐색전증(Pulmonary Embolism, PE)을 포괄하는 용어입니다. 두 질환은 동일한 질병의 서로 다른 표현으로 간주되며, 치료 원칙이 동일합니다.
IVC 필터 (Inferior Vena Cava Filter) — IVC 필터는 하대정맥에 삽입하여 하지에서 유래하는 혈전이 폐로 이동하는 것을 막는 장치입니다. 항응고제 치료가 불가능하거나 실패한 환자에서 제한적으로 사용되며, 필터 자체가 혈전 형성을 유발할 수 있어 장기 삽입 시 주의가 필요합니다.
