72세 여성이 3일 전부터 갑자기 발생한 호흡곤란을 주소로 응급실에 내원하였다. 2주 전 무릎 관절 치환술을 받았고, 현재까지 와파린을 복용 중이다. 혈압 105/68 mmHg, 심박수 112회/분, 호흡수 28회/분, 산소포화도 89%(실내공기)이다. 경정맥 확장은 없고, 심음은 규칙적이며 심잡음은 들리지 않는다. 양측 폐 청진에서 천명음이나 수포음은 들리지 않는다. 오른쪽 종아리는 왼쪽보다 부어 있고 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

환자는 무릎 수술 후 발생한 심부정맥혈전증과 동반된 폐색전증으로, 혈역학적으로 불안정하지 않은 중간 위험군에 해당한다. 따라서 저분자량 헤파린과 와파린을 동시에 시작하는 것이 표준 치료이다. INR이 치료 범위(2.0~3.0)에 도달할 때까지 헤파린을 유지한다. 혈전용해제는 혈역학적 불안정성이 있을 때 사용한다.

핵심 해설 이 환자는 2주 전 무릎 관절 치환술(슬관절 전치환술, Total Knee Arthroplasty)이라는 주요 수술 병력, 갑작스러운 호흡곤란, 빈맥, 빈호흡, 저산소혈증(산소포화도 89%)을 보이며, 신체 검진에서 오른쪽 종아리 부종 및 압통(심부정맥혈전증 의심)이 확인되었습니다. D이합체(D-dimer)가 4.2 mg/L로 상승하고, 혈역학적으로 불안정하지 않으나(혈압 105/68 mmHg, 경정맥 확장 없음) 중간 위험군의 폐색전증(Pulmonary Embolism)이 강력히 의심됩니다. 핵심! 혈역학적으로 안정적인 급성 폐색전증 환자의 표준 치료는 신속한 항응고 요법입니다. 가이드라인상 저분자량 헤파린(LMWH) 또는 폰다파리눅스(Fondaparinux) 투여와 동시에 와파린(Warfarin) 경구 투여를 시작합니다. 와파린은 작용 발현까지 3~5일이 걸리므로, 초기에는 반드시 속효성 항응고제인 LMWH를 중복 투여하여 INR이 치료 목표(2.0~3.0)에 연속 이틀 도달할 때까지 최소 5일간 유지해야 합니다. 이것이 '가장 적절한 치료'입니다. 감별 포인트! ② 저분자량 헤파린 정맥 투여는 LMWH의 표준 투여 경로가 피하 주사이므로 적절하지 않습니다. 정맥 주사는 미분획 헤파린(Unfractionated Heparin)의 표준 투여 경로입니다. ③ 와파린 단독 증량은 급성기 폐색전증에서 작용 발현이 느려 부적절하며, INR 목표도 2.0~3.0을 유지해야 합니다. ④ 혈전용해제(Thrombolytics)는 저혈압(수축기 혈압 < 90 mmHg)을 동반한 고위험군(혈역학적 불안정성)에서만 적응증이 됩니다. ⑤ 하대정맥 필터(IVC Filter)는 항응고 요법의 절대적 금기(예: 활동성 주요 출혈)가 있거나, 충분한 항응고 치료에도 불구하고 재발하는 경우에 고려합니다.
핵심 알고리즘 폐색전증 의심 환자 접근
1. 임상적 가능성 평가(Wells criteria) + D이합체 검사
2. 혈역학적 불안정성 평가(저혈압, 쇼크 여부)
3. 고위험군(쇼크 동반) → 혈전용해제 or 색전제거술 고려
4. 중간/저위험군(혈역학적 안정) → LMWH + 와파린 즉시 시작 (Bridge therapy)
5. 이후 와파린 단독으로 유지하며 INR 2.0~3.0 목표로 조절
감별 진단 table

구분	저위험군 폐색전증	중간위험군 폐색전증	고위험군 폐색전증
혈역학적 상태	정상	정상 혈압이나 우심실 기능장애 소견	저혈압(수축기 < 90 mmHg) / 쇼크
치료 전략	조기 퇴원 고려, 항응고제	입원, 항응고제 (LMWH + 와파린)	혈전용해제 또는 수술적 색전제거술

약물 포인트 와파린(Warfarin): 비타민K 의존성 응고인자(II, VII, IX, X) 합성 억제. 작용 발현까지 3~5일 소요. 초기에는 LMWH 병용 필수. INR 모니터링 필수(목표 2.0~3.0).
저분자량 헤파린(LMWH): Xa 인자 억제. 피하 주사로 투여하며 체중 기반 용량 사용. aPTT 모니터링 불필요.
혈전용해제(tPA): 출혈 위험이 높으므로 고위험군(대량 폐색전증)에만 제한적으로 사용.
KMLE 족보 암기법 폐색전증 항응고 치료 원칙: "Heparin 시작, Warfarin 동시, INR 2-3 도달 시 Heparin 중단"
Bridge Therapy의 3요소: LMWH(피하) + Warfarin(경구) + INR 2.0~3.0 유지
최신 가이드라인 변화 최신 지침에서는 저위험군의 경우 와파린 대신 직접 경구용 항응고제(DOAC, 예: 리바록사반)을 1차 약제로 권고하기도 합니다. 하지만 KMLE에서는 여전히 LMWH와 와파린을 함께 시작하는 고전적인 브릿지 요법을 표준 치료의 정답으로 묻는 경우가 많으므로, 문제에서 DOAC이 선택지에 없다면 LMWH+Warfarin을 선택해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 72세 여성, 슬관절 전치환술 후 2주 차. 갑작스러운 호흡곤란, 빈맥, 저산소증. 오른쪽 종아리 부종 및 압통. D이합체 4.2 mg/L로 상승. 혈역학적으로 안정적임(혈압 105/68, 경정맥 확장 없음).
진단적 접근: 수술 후 부동 상태에서 발생한 심부정맥혈전증 및 폐색전증 의심. Wells criteria상 중등도 이상 가능성. D이합체 상승으로 영상 검사(CT 폐혈관 조영술)를 고려할 수 있지만, 이미 중간 위험도 이상으로 판단되면 즉시 경험적 항응고 요법 시작을 정당화할 수 있음.
치료 계획: Enoxaparin(저분자량 헤파린) 1mg/kg 1일 2회 피하 주사와 함께 Warfarin 5mg 경구 투여를 시작. 매일 INR 측정하여 2.0~3.0 목표로 용량 조절. INR이 목표 범위에 연속 2일 이상 유지되면 Enoxaparin 중단 후 Warfarin 단독 유지.
주의사항: 와파린 단독 투여만으로 급성기를 치료하려 해서는 안 됨(작용 발현 지연). 환자가 쇼크(의식 저하, 수축기 혈압 90 미만) 상태로 전환되면 즉시 혈전용해제를 고려해야 함. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 가장 많이 나오는 함정은 '혈전용해제'와 'IVC 필터'에요. '혈역학적으로 안정적이다'라는 말이 나오면 혈전용해제는 거의 정답이 될 수 없어요. 또한, LMWH는 피하 주사가 원칙이라는 점! 정맥 투여는 미분획 헤파린입니다. 이 차이를 명확히 기억하세요."