62세 남성이 6개월 전부터 서서히 진행하는 마른기침과 운동 시 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 1년 전부터 류마티스관절염으로 메토트렉세이트를 복용 중이다. 혈압 128/78 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.7℃이다. 흉부 청진에서 양측 폐하부에 흡기 말 악설음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

류마티스관절염 환자에서 만성적인 마른기침과 호흡곤란, 흡기 말 악설음, 고해상도 CT의 벌집양 변화와 견인성 기관지확장증은 통상성 간질성 폐렴(UIP) 패턴에 부합한다. 메토트렉세이트 유발 폐렴은 보통 아급성 경과를 보이며 CT에서 UIP보다는 비특이적 간질성 폐렴(NSIP)이나 과민성 폐렴 패턴이 흔하다. 특발성 폐섬유증은 다른 원인이 배제되어야 진단할 수 있다.

핵심 해설 이 환자는 1년 전부터 류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis, RA)으로 메토트렉세이트(Methotrexate, MTX)를 복용 중이며, 6개월에 걸친 만성 경과의 마른기침과 운동성 호흡곤란, 양측 폐하부 흡기 말 악설음을 보입니다. 여기서 가장 중요한 단서는 CT 소견입니다. 문제에서 제시된 ‘벌집양 변화와 견인성 기관지확장증’은 통상성 간질성 폐렴(Usual Interstitial Pneumonia, UIP) 패턴의 전형적인 영상 소견입니다. 류마티스 관절염은 교원병 중에서도 폐 침범이 흔하며, 그중에서도 UIP 패턴이 가장 빈번하게 관찰됩니다. 따라서 류마티스 관절염에 동반된 만성 간질성 폐질환으로 진단할 수 있습니다. 정답 근거 및 기전 핵심! 류마티스 관절염에 동반되는 간질성 폐질환(RA-ILD)의 가장 흔한 조직학적, 방사선학적 패턴은 통상성 간질성 폐렴(UIP)입니다. UIP 패턴은 흉부 고해상도 CT(HRCT)에서 늑막 아래와 폐 기저부에 주로 분포하는 벌집양 변화, 견인성 기관지확장증, 망상형 음영이 특징이며, 시간적, 공간적 불균일성을 보입니다. 이 환자의 병력과 영상 소견은 정확히 이에 부합합니다. 오답 분석 ① 특발성 폐섬유증(Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF): IPF는 조직학적으로 UIP 패턴을 보이지만, ‘특발성’이라는 이름처럼 간질성 폐질환을 유발할 수 있는 다른 원인(교원병, 약물, 환경적 노출 등)이 모두 배제된 후에 진단할 수 있는 배제 진단입니다. 이 환자는 명백한 원인 질환인 RA가 있으므로 IPF로 진단할 수 없습니다. 감별 포인트! 원인이 있으면 특발성이 아닙니다. ② 메토트렉세이트 유발 간질성 폐렴(MTX-induced pneumonitis): MTX 유발 폐렴은 약물 시작 후 수 주에서 수개월 이내에 발생하는 아급성 경과가 일반적입니다. 6개월 이상의 만성 경과를 보이기보다는 발열, 기침, 호흡곤란이 비교적 급격히 발생합니다. 또한 조직학적 패턴도 UIP보다는 비특이적 간질성 폐렴(NSIP)이나 과민성 폐렴 양상, 또는 기질화 폐렴 패턴이 더 흔하게 나타납니다. ④ 과민성 폐렴(Hypersensitivity pneumonitis): 특정 항원(진균, 조류 단백질 등) 흡입에 의해 발생하며, CT에서는 모자이크 감쇄, 공기 가둠, 소엽 중심성 미세 결절 등이 특징입니다. UIP 패턴을 보이는 만성 과민성 폐렴도 있지만, 환자의 직업력, 노출력이 중요한 단서가 됩니다. ⑤ 비특이적 간질성 폐렴(NSIP): RA-ILD에서 UIP 다음으로 흔한 패턴이지만, CT 소견상 벌집양 변화는 드물고, 양측성의 젖빛 유리 음영과 망상형 음영이 주로 하엽에 대칭적으로 나타나는 것이 특징입니다. 벌집양 변화가 두드러진 이 증례에는 부합하지 않습니다. 핵심 알고리즘 1. RA 환자에서 만성 호흡기 증상 및 흡기 말 악설음 청진 → 간질성 폐질환(ILD) 의심. 2. 가장 먼저 시행할 검사! 흉부 고해상도 CT(HRCT). 3. HRCT 소견 해석: 벌집양 변화와 견인성 기관지확장증이 우세하면 UIP 패턴. 4. 원인 질환(류마티스 관절염)이 명확하므로 RA-ILD (UIP 패턴)로 진단. 감별 진단 table

질환	주요 원인/연관 질환	HRCT 주요 소견	임상 경과
RA-ILD (UIP)	류마티스 관절염	벌집양 변화, 견인성 기관지확장증, 늑막하 하엽 우세	만성, 서서히 진행
특발성 폐섬유증 (IPF)	원인 불명 (배제 진단)	UIP 패턴과 동일	만성, 비가역적 진행
MTX 유발 폐렴	메토트렉세이트 약물	NSIP, 과민성 폐렴, 기질화 폐렴 패턴 등 다양	아급성 (수 주~수 개월)
과민성 폐렴	항원 흡입 (진균, 조류 단백 등)	모자이크 감쇄, 소엽 중심성 결절, 만성 시 UIP 유사 가능	급성, 아급성, 만성 모두 가능
NSIP	교원병 (전신경화증 등), 약물, 특발성	광범위한 젖빛 유리 음영, 벌집양 변화는 경미	아급성 또는 만성

KMLE 족보 암기법 류마티스 폐 침범 3종 세트: ‘늑막염(Pleuritis) - 폐결절(Pulmonary nodule) - 간질성 폐질환(ILD, 특히 UIP)’ UIP 삼총사: ‘벌집(Honeycombing) - 견인성 기관지확장(Traction bronchiectasis) - 망상음영(Reticular opacity)’ 최신 가이드라인 변화 과거에는 RA-ILD 진단에 외과적 폐생검이 자주 사용되었으나, HRCT 해상도가 높아지고 진단 정확도가 향상됨에 따라, 전형적인 UIP 패턴을 보이는 경우 임상적 맥락(RA 확진)만으로 생검 없이 진단하는 것이 현재의 표준 진료 경향입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 62세 남성, 6개월 전부터 시작된 마른기침과 운동 시 호흡곤란. 1년 전 류마티스 관절염 진단 후 메토트렉세이트 복용 중. 흉부 청진상 양측 폐하부 흡기 말 악설음. HRCT상 벌집양 변화와 견인성 기관지확장증. 진단적 접근: RA 환자에서 만성 호흡기 증상과 악설음이 있다면 반드시 간질성 폐질환 동반을 의심해야 합니다. 폐기능 검사(PFT)는 제한성 환기 장애와 확산능(DLCO) 감소를 보여줄 것입니다. 가장 중요한 영상 검사는 HRCT로, UIP 패턴 유무를 확인합니다. RA-ILD의 약 50~60%는 UIP 패턴입니다. 치료 계획: RA-ILD의 치료는 매우 까다롭습니다. 항섬유화제(니테다닙, 피르페니돈)가 RA를 포함한 진행성 섬유화성 ILD에서 폐기능 악화 속도를 늦추는 효과를 보여 최근 적응증이 확대되었습니다. RA 자체의 활성도 조절을 위해 항류마티스제(DMARDs)를 지속하되, MTX가 폐 독성을 악화시킬 가능성을 배제할 수 없다면 약물 변경을 고려할 수 있습니다. 주의사항: RA 환자에서 새로운 호흡기 증상 발생 시, 약물(MTX, 생물학제제 등) 유발 폐렴과 감염성 폐렴(특히 RA 환자는 면역 저하로 기회 감염 위험 증가)을 반드시 감별해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 'RA 환자 + 만성 경과 + HRCT상 벌집양'이라는 단서를 보고 바로 RA-ILD(UIP 패턴)를 떠올려야 하는 대표적인 국시 스타일 문제입니다. MTX 복용력에 낚여서 약물 유발 폐렴을 고르지 않도록 주의하세요. 약물 유발은 보통 더 급성 혹은 아급성 경과를 밟고, 영상 패턴도 다릅니다. RA 폐 침범은 UIP가 제일 흔하다는 것, 잊지 마세요!"