41세 남자가 건강검진에서 가슴 X선 이상을 지적받아 내원하였다. 기침, 가래, 호흡곤란은 없었으며 발열이나 체중 감소도 없었다. 흡연력은 없고 결핵 환자와의 접촉력도 없었다. 체온 36.6℃, 혈압 124/76 mmHg, 맥박 74회/분, 호흡수 16회/분이다. 신체진찰에서 특이 소견은 없었다. 검사 결과와 가슴 X선 및 가슴 CT는 다음과 같다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?
[혈액검사]
• 칼슘 10.8 mg/dL
• ACE 87 U/L
• CRP 0.4 mg/dL
1투베르쿨린 피부검사
2기관지내시경 초음파 유도 림프절 바늘생검✓ 정답
3경피적 폐침생검
4기관지폐포세척액 배양검사
5종격동경검사
해설
무증상 환자에서 양측 폐문 및 종격동 림프절이 대칭적으로 비대되어 있고 ACE 상승과 경도의 고칼슘혈증이 동반되어 있어 사르코이드증이 의심됩니다. 조직학적 확인이 필요한 경우 폐문·종격동 림프절에 접근하여 비건락성 육아종을 확인할 수 있는 기관지내시경 초음파 유도 림프절 바늘생검이 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 특별한 호흡기 증상 없이 건강검진에서 우연히 발견된 양측 폐문 림프절 비대를 보입니다. CT에서도 양측 폐문 및 종격동 림프절이 대칭적으로 비대되어 있으며 뚜렷한 폐실질 병변은 없습니다.
이러한 영상 소견에 ACE 상승과 경도의 고칼슘혈증이 동반되어 있어 사르코이드증을 우선 의심할 수 있습니다.
조직학적 확인이 필요한 경우에는 가장 안전하고 접근하기 쉬운 병변에서 조직을 얻는 것이 원칙입니다. 이 환자는 폐실질 병변보다 폐문 및 종격동 림프절 비대가 주된 소견이므로 기관지내시경 초음파를 이용하여 림프절에서 바늘생검을 시행하는 것이 적절합니다.
조직에서 비건락성 육아종을 확인하고 결핵 등 다른 육아종성 질환을 배제하면 진단에 도움이 됩니다.
정답 근거
• 무증상 양측 폐문 림프절 비대
• CT에서 대칭적인 폐문 및 종격동 림프절 비대
• ACE 상승 및 경도의 고칼슘혈증
• 사르코이드증 의심
• 접근 가능한 종격동·폐문 림프절에서 조직 채취
• 기관지내시경 초음파 유도 림프절 바늘생검
HRCT — High-Resolution Computed Tomography의 약자로, 폐의 미세 구조를 평가하는 데 필수적인 영상 검사입니다. 간질성 폐질환의 진단과 감별에 결정적인 정보를 제공합니다.
Thin-walled cysts — 방사선학적으로 벽이 얇고(<2mm) 명확한 경계를 가진 공기 함유 병변입니다. 림프관근종증(LAM), 랑게르한스 세포 조직구증(PLCH), 림프구성 간질성 폐렴(LIP) 등에서 관찰될 수 있으며, 분포와 모양이 감별 진단의 열쇠입니다.
기관지폐포세척 — 기관지내시경을 통해 생리식염수를 주입 후 회수하여 폐포 내 세포 성분을 분석하는 검사법입니다. 세포 분획(림프구, 호중구, 호산구 비율)을 통해 간질성 폐질환의 감별(예: 림프구 증가는 유육종증/과민성 폐렴 시사)에 도움을 줍니다.
림프구 증가증 — BAL 검사에서 림프구 비율이 정상(약 10-15%)을 상회하는 상태입니다. >25%의 림프구 증가는 유육종증, 과민성 폐렴, 비스테로이드 항염증제 관련 폐병변 등을 시사하는 중요한 지표입니다. 본 증례에서는 그 부재가 핵심 단서입니다.
