68세 여성이 3일 전부터 갑자기 발생한 발열, 오한, 우측 흉통을 주소로 응급실에 내원하였다. 2주 전부터 심한 잇몸 통증과 부종이 있었다. 활력징후는 혈압 95/60 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡수 28회/분, 체온 39.5℃, 산소포화도 90%이다. 흉부 청진에서 우측 전반에 걸쳐 거친 호흡음과 수포음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 처치는?

패혈증 쇼크를 동반한 중증 폐농양 환자에서는 즉각적인 광범위 항생제 투여와 혈역학적 안정화를 위한 수액 소생술이 최우선이다. 구강 감염에서 기인한 혐기성균을 포함한 중복 감염 가능성을 고려해야 하며, 배농이나 수술은 소생술 후 환자 상태에 따라 결정한다.

핵심 해설 이 환자는 심한 잇몸 통증 및 부종(구강 내 감염원) 이후 발생한 발열, 오한, 우측 흉통과 흉부 청진상 거친 호흡음 및 수포음을 보이고 있어 폐농양(Lung abscess)이 강력히 의심됩니다. 혈액 검사에서 심한 백혈구 증가(호중구 우위), 혈소판 감소, 응고 시간 연장, 그리고 무엇보다 젖산 4.8 mmol/L의 상승과 저혈압(95/60 mmHg), 빈맥(118회/분)을 동반하고 있으므로 패혈성 쇼크(Septic shock) 상태입니다. 핵심! 패혈성 쇼크가 동반된 중증 감염 환자에서 가장 먼저, 즉 1시간 이내에 시행해야 할 처치는 광범위 항생제 정맥 투여 및 수액 소생술(Empiric broad-spectrum antibiotics & Aggressive fluid resuscitation)입니다. 생존 패혈증 캠페인 가이드라인(Surviving Sepsis Campaign Guidelines)에 따르면, 항생제 투여가 1시간 지연될 때마다 사망률이 유의하게 증가하므로 원인 병소 배농보다 혈역학적 안정화와 항생제 투여가 최우선입니다. 특히 이 환자는 구강 내 혐기성 세균이 흡인되어 발생한 폐농양 가능성이 높으므로 혐기성균을 포함한 광범위 항생제를 선택해야 합니다. 감별 포인트! ① 즉시 기관지 내시경 배농: 기도 확보가 필요한 큰 농양이나 항생제에 반응하지 않는 경우 고려하지만, 쇼크 상태에서 최우선 처치는 아닙니다. ② 응급 폐엽 절제술: 약물 치료 실패 시나 대량 객혈 시 고려하는 최후의 수단입니다. ③ 흉관 삽관 및 농흉 배농: 농흉(Empyema)이 동반된 경우 시행하지만, 이 환자는 우선 소생술과 항생제가 먼저입니다. ⑤ 고용량 스테로이드: 패혈성 쇼크에서 수액과 승압제에 반응하지 않는 경우 보조 요법으로 고려되나, 1차 처치는 아닙니다.
핵심 알고리즘 패혈성 쇼크 의심 환자 → 1) 혈액 배양 검사 시행 → 2) 1시간 이내 광범위 항생제 정맥 투여 → 3) 30 mL/kg 결정질 수액(Crystalloid) 신속 주입 → 4) 반응 없으면 승압제(Vasopressor) 투여 → 5) 원인 병소 제어(Source control) 고려
감별 진단 table

질환	발병 양상	영상 소견	초기 치료
폐농양	흡인 위험, 구강 감염 후 발열, 화농성 객담	공기-액체층(Air-fluid level)을 동반한 공동(Cavity)	광범위 항생제 (혐기성균 포함)
농흉	폐렴 합병증, 지속 고열, 흉통	흉수 천자에서 농(Pus), pH 임상 시나리오 임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 68세 여성, 3일 전부터 갑자기 발생한 발열, 오한, 우측 흉통. 2주 전부터 심한 잇몸 통증과 부종이 있었음. 내원 당시 혈압 95/60 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡수 28회/분, 체온 39.5℃, 산소포화도 90%. 흉부 청진에서 우측 전반에 걸쳐 거친 호흡음과 수포음 청취. 혈액 검사: WBC 24,500/mm³(호중구 93%), Hb 11.0 g/dL, PLT 80,000/mm³, PT 16.5초, aPTT 42초, Lactate 4.8 mmol/L. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1) 즉시 혈액 배양 검사(Blood culture) 2쌍 이상 채취 2) 흉부 CT 촬영: 폐농양 및 농흉 동반 여부 확인, 공기-액체층 동반한 공동성 병변 확인 3) 객담 그람염색 및 배양 검사: 혐기성균 동정 4) qSOFA 점수 평가: 빈호흡(28회/분), 의식 변화(없음), 저혈압(95 mmHg) → 2점 이상으로 패혈증 의심 치료 계획 (Management Plan) 1) 즉시 광범위 항생제 정맥 투여 (Piperacillin/Tazobactam 4.5g q6h IV + Clindamycin 900mg q8h IV) 2) 수액 소생술: Lactated Ringer's solution 또는 0.9% 생리식염수 30 mL/kg 신속 정맥 주입 3) 산소 투여: 목표 SpO₂ 94~98% 유지 4) 수액 소생술 후에도 평균 동맥압(MAP) 핵심 개념 폐농양(Lung abscess) — 폐 실질 내 국소적인 화농성 괴사로 인해 공동이 형성되는 질환으로, 주로 구강 내 혐기성 세균의 흡인으로 발생하며 발열, 화농성 객담, 흉통이 주요 증상입니다. 패혈성 쇼크(Septic shock) — 감염으로 인한 전신 염증 반응이 장기 부전과 조직 관류 저하를 초래하여, 수액 소생술에도 불구하고 저혈압이 지속되고 혈청 젖산이 2 mmol/L 이상 상승하는 상태입니다. 광범위 항생제(Empiric broad-spectrum antibiotics) — 원인균 동정 결과가 나오기 전, 가능한 모든 원인균을 대상으로 신속히 투여하는 경험적 항생제를 말하며, 패혈증에서는 1시간 이내 투여가 생존율을 결정짓습니다. 젖산 — 조직 관류 부전 시 혐기성 해당 작용으로 생성되는 대사 산물로, 패혈증에서 예후 예측 인자로 사용되며 4 mmol/L 이상일 때 사망률이 크게 증가합니다. 생존 패혈증 캠페인(Surviving Sepsis Campaign) — 패혈증과 패혈성 쇼크의 사망률 감소를 위해 제정된 국제적 진료 지침으로, 조기 인식, 1시간 이내 항생제 투여, 수액 소생술, 승압제 사용 등을 포함한 번들(Bundle) 치료를 권고합니다. 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.