핵심 해설
이 환자는 반복적인 기침과 호흡곤란, 특히
환절기/찬 공기 노출 시 악화되는 양상과 청진상
호기 시 천명음(expiratory wheezing)을 보입니다. 폐기능 검사에서
1초간 노력성 호기량(FEV1)/노력성 폐활량(FVC)이
68%로 감소되어 있고, 기관지확장제 흡입 후
FEV1이
14% 및 220 mL 증가하여
Pathognomonic! 가역적인 기도 폐쇄 소견을 보이므로
천식(Asthma) 진단이 확실합니다.
핵심! 천식의 초기 치료 단계를 결정하는 것은 증상의 빈도와 중증도입니다. 이 환자는 최근 2주간
야간에 잠을 이루기 어려울 정도의 야간 증상이 지속되었고, 혈액 검사에서
호산구(Eosinophil)가
8%, 호기산화질소(FeNO)가
52 ppb로 상승한 제2형 염증(type 2 inflammation) 소견이 명확합니다. 이는 GINA(Global Initiative for Asthma) 가이드라인 기준
중등도 지속성 천식(Step 3)에 해당하며, 가장 적절한 초기 치료는
흡입 스테로이드 저용량 + 지속성 베타2 작용제(LABA) 병합 요법입니다. ICS/LABA 병합 요법은 기도 염증을 조절하고 증상을 신속히 완화시키는 표준 치료입니다.
감별 포인트!
①
흡입 스테로이드 저용량 단독은 GINA Step 2에 해당하는 간헐성~경증 지속성 천식 환자에서 선택합니다. 야간 증상이 주 1회 미만이고 FeNO 상승이 경미한 경우에 해당하죠.
②
속효성 베타2 작용제(SABA) 필요 시 흡입만은 GINA Step 1으로, 증상이 간헐적(주 2회 미만)이고 야간 증상이 없는 경증 천식에 해당합니다. 성인에서 SABA 단독 요법은 더 이상 권장되지 않으며, 최소한 저용량 ICS 병합이 원칙입니다.
③
류코트리엔 조절제(LTRA) 병합은 ICS 단독으로 조절되지 않는 경증 지속성 천식에서 대안으로 고려할 수 있으나, 중등도 지속성 천식의 초기 치료로는 ICS/LABA 병합보다 효과가 떨어집니다.
⑤
경구 스테로이드 단기간 투여는 급성 악화(exacerbation) 시에만 제한적으로 사용합니다. 지속성 천식의 유지 치료(maintenance therapy)로는 절대 사용하지 않아요.
핵심 알고리즘
| 단계 | GINA Step | 증상 특징 | 권장 치료 |
|---|
| Step 1 | 간헐성 | 주 2회 미만 증상, 야간 증상 없음 | 저용량 ICS/포르모테롤 필요 시 흡입 |
| Step 2 | 경증 지속성 | 주 2회 이상, 야간 증상 월 1~2회 | 저용량 ICS 유지 + SABA 필요 시 |
| Step 3 | 중등도 지속성 | 매일 증상, 야간 증상 주 1회 이상 | 저용량 ICS/LABA 유지 요법 |
| Step 4 | 중증 지속성 | 지속적 증상, 잦은 야간 악화 | 중용량 ICS/LABA ± 티오트로피움 |
| Step 5 | 중증 난치성 | Step 4에도 조절 안 됨 | 고용량 ICS/LABA + 생물학적 제제 고려 |
감별 진단 table
| 질환 | 폐기능 소견 | 감별 포인트 |
|---|
| 천식 | 가역적 기도 폐쇄 (FEV1/FVC 감소, 기관지확장제 후 호전) | 알레르기 병력, 호산구/FeNO 증가, 천명음 |
| 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) | 비가역적 기도 폐쇄 (기관지확장제 후 FEV1 증가 12% 미만) | 40세 이상, 흡연력, 만성 객담 |
| 성대 기능 장애(VCD) | 폐쇄성 패턴이나 가역성 불분명 | 흡기 시 협착음, 후두경으로 확진 |
| 과호흡 증후군 | 정상 폐기능 | 불안 동반, 손발 저림, 동맥혈가스로 확인 |
약물 포인트
| 계열 | 대표 약물 | 기전 | 주의사항 |
|---|
| 흡입 스테로이드(ICS) | 부데소니드, 플루티카손 | 기도 염증 억제 (호산구성 염증 ↓, FeNO ↓) | 흡입 후 구강 헹굼 필수 (구강 칸디다증 예방) |
| 지속성 베타2 작용제(LABA) | 포르모테롤, 살메테롤 | 기도 평활근 이완 (기관지 확장) | ICS와 반드시 병합, 단독 사용 시 천식 관련 사망 위험 증가 |
| 류코트리엔 조절제(LTRA) | 몬테루카스트 | CysLT1 수용체 차단 | 운동 유발성 천식, 아스피린 과민성 천식에 효과적 |
KMLE 족보 암기법
천식 Step 올리기 암기법: "간(Step1) - 경(Step2) -
중(Step3) - 중증(Step4) - 난치(Step5)"
GINA Step 3 = ICS + LABA! "야간에 깨면 무조건 Step 3!" 야간 증상이 주 1회 이상이면 중등도 지속성, 즉 Step 3의 핵심 지표입니다.
FeNO 50 이상 = 제2형 염증 활발 → ICS 적응증, 25 미만은 정상, 25-50은 경계 영역.
최신 가이드라인 변화
GINA 2023 가이드라인에서 중요한 변화는
성인과 청소년에서 SABA 단독 요법을 더 이상 권장하지 않는다는 점입니다. Step 1에서도 저용량 ICS/포르모테롤 필요 시 흡입을 우선 권장합니다. 또한 ICS/포르모테롤 병합 요법은 유지 요법뿐 아니라
증상 완화제(reliever)로도 사용 가능한 SMART(Single Maintenance and Reliever Therapy) 전략이 강조되고 있습니다.