천식

(1) 세 가지 축

① 만성 기도염증

천식은 기관지에 만성 염증이 자리 잡은 질환이며 그 위에 증상이 얹힌다.

염증 세포 가운데 호산구가 중심 역할을 하는 유형이 가장 흔하다.

증상이 없는 시기에도 염증은 남아 있다는 점이 치료 전략을 결정한다.

② 기도과민성

염증이 있는 기도는 정상인에게 아무렇지 않은 자극에도 과도하게 수축한다.

찬 공기, 운동, 담배 연기, 강한 냄새가 흔한 자극이다.

③ 가변적 기류제한

기류제한이 시간에 따라 나타났다 사라지는 것이 천식의 핵심 특징이다.

그래서 증상이 없는 날에는 폐기능검사가 정상으로 나올 수 있다.

한 번의 정상 폐기능으로 천식을 배제하면 안 되는 이유가 여기에 있다.

(2) 증상의 양상

반복되는 쌕쌕거림, 호흡곤란, 가슴 답답함, 기침이 대표 증상이다.

밤이나 새벽에 악화되고 계절과 환경에 따라 변동하는 것이 특징이다.

기침만 증상으로 나타나는 유형도 있어 만성 기침의 감별에 항상 포함된다.

(1) 가역성을 확인한다

폐활량측정에서 폐쇄성 환기장애가 확인되면 속효성 기관지확장제를 흡입시킨 뒤 다시 측정한다.

1초량(FEV1)이 12퍼센트 이상이면서 동시에 200밀리리터 이상 늘면 유의한 가역성으로 판정한다.

두 조건을 함께 만족해야 하므로 한쪽만 넘겨서는 양성이 아니다.

늘어난 양이 200밀리리터를 넘어도 증가율이 12퍼센트에 못 미치면 음성으로 읽는다.

이 경우에는 최대호기유속을 여러 날 반복 측정해 하루 중 변동 폭이 큰 것을 확인한다.

가역성 검사가 음성이라고 해서 천식이 배제되지는 않기 때문이다.

다만 이 기준은 고정된 것이 아니라 학회 권고가 갱신되고 있다는 점을 알아 둘 필요가 있다.

2022년 개정된 해외 학회 권고는 예측치 대비 10퍼센트를 넘는 변화를 기준으로 제안하기도 한다.

국내 시험과 진료에서는 여전히 12퍼센트와 200밀리리터 기준이 표준으로 통용된다.

(2) 폐기능이 정상일 때

증상은 천식 같은데 검사할 때 폐기능이 정상이면 기도과민성을 직접 확인한다.

메타콜린 기관지유발검사가 대표적이며 음성이면 천식 가능성을 크게 낮출 수 있다.

평소에는 증상이 전혀 없고 달리기나 축구를 시작한 뒤 몇 분 지나서만 기침과 호흡곤란이 생기는 환자가 있다.

이런 운동유발 기관지수축이 의심되면 메타콜린 대신 운동유발검사를 선택한다.

운동 후 1초량이 기준선보다 10퍼센트 이상 떨어지면 양성으로 판정하며 20퍼센트 이상 감소는 전형적이다.

감소는 운동을 마친 뒤 5분에서 10분 사이에 가장 뚜렷하다.

유발 조건이 운동으로 특정되어 있으므로 그 조건을 재현하는 검사가 더 적절하기 때문이다.

(3) 감별해야 할 것들

만성 폐쇄성 폐질환(COPD)은 기류제한이 완전히 정상화되지 않고 흡연력과 나이가 뒷받침된다.

천명음 없이 특정 냄새와 찬 공기, 담배 연기에만 기침이 유발되고 폐기능과 유발검사가 정상인 환자가 있다.

이 경우는 기도 염증이 아니라 기침 반사가 과민해진 신경병성 기침으로 접근한다.

천식약을 올리는 대신 신경조절 약제를 쓰는 쪽으로 방향이 바뀐다.

상기도 폐쇄, 성대기능이상, 심부전도 쌕쌕거림을 만들 수 있어 감별 대상에 포함된다.

(1) 왜 흡입 스테로이드인가

천식의 바탕이 염증이므로 증상을 그때그때 푸는 약만으로는 병이 관리되지 않는다.

흡입 스테로이드(ICS, 흡입 글루코코르티코이드)는 기도염증을 직접 줄여 악화와 사망 위험을 낮추는 유일한 중심 약제다.

속효성 베타2 작용제(SABA)만 반복해 쓰는 방식은 염증을 방치하므로 권장되지 않는다.

(2) 단계적 조절

치료는 증상 빈도와 야간 증상, 악화 이력을 종합해 단계적으로 올리고 내린다.

일주일에 여러 날 증상이 있고 야간 증상이 한 달에 여러 번이면 저용량 흡입 스테로이드로 유지치료를 시작한다.

저용량 흡입 스테로이드를 매일 쓰는데도 조절되지 않으면 다음 단계는 지속성 기관지확장제를 더하는 것이다.

흡입 스테로이드와 포르모테롤(포모테롤) 복합제를 유지와 증상완화에 함께 쓰는 방식이 널리 사용된다.

포르모테롤은 지속성이면서도 작용이 빨라 완화제 역할까지 할 수 있기 때문이다.

약을 올리기 전에 흡입기 사용법과 복약 순응도부터 확인하는 것이 원칙이다.

(3) 운동유발 기관지수축의 관리

운동으로만 증상이 생기는 환자에게는 운동 전 속효성 기관지확장제 흡입이 일차 대응이다.

증상이 잦거나 운동 외에도 증상이 있으면 흡입 스테로이드 유지치료를 함께 시작한다.

준비운동과 찬 공기 노출을 줄이는 환경 조절도 함께 권한다.

차고 건조한 공기에서 증상이 심해지므로 스키나 스케이트보다 실내 수영이 권장되는 운동이다.

(4) 흡입 스테로이드의 국소 부작용

흡입 스테로이드는 전신 부작용이 적은 대신 입안과 목에 국소 부작용을 남긴다.

구강 칸디다증과 쉰 목소리가 대표적이며 약을 시작한 뒤 몇 달 안에 나타난다.

발열과 인후통, 삼킴통이 없는 쉰 목소리가 흡입제 사용 중에 생기면 이 부작용을 먼저 의심한다.

대응은 약을 끊는 것이 아니라 흡입 후 입안을 헹구고 흡입보조기구를 사용하는 것이다.

보조기구는 약이 입안과 인두에 부딪히는 양을 줄여 국소 부작용을 감소시킨다.

(1) 약을 악화시키는 약

비선택적 베타차단제는 기관지의 베타2 수용체까지 막아 천식을 악화시킨다.

선택적 베타1 차단제로 바꾸어도 고용량에서는 선택성이 떨어져 악화가 이어질 수 있다.

천식 환자의 고혈압 치료에서는 베타차단제를 고집하지 않고 칼슘채널차단제 같은 다른 계열로 바꾸는 것이 안전하다.

아스피린과 비스테로이드소염제도 일부 환자에서 심한 악화를 유발한다.

아스피린 과민성 천식은 천식과 코 폴립, 아스피린 불내성이 함께 나타나며 면역글로불린E가 매개하는 반응이 아니다.

코막힘과 코 폴립이 있는 성인 천식 환자에게 소염진통제를 주기 전에 이 가능성을 확인한다.

대체 진통제로는 아세트아미노펜과 선택적 사이클로옥시게나제2 억제제를 쓴다.

(2) 진단 자체를 다시 본다

최대 용량의 약을 쓰고도 조절되지 않으면 천식이 아닐 가능성을 검토한다.

오래 천식으로 치료받던 환자가 말초혈액 호산구가 크게 늘고 부비동염, 말초신경병증, 피부 병변을 함께 보일 때가 있다.

이 조합은 호산구성 육아종증 다발혈관염을 시사하며 치료 방향이 완전히 달라진다.

경구 스테로이드를 반복해 쓰면 혈관염 증상이 가려지다가 감량할 때 드러나기도 한다.

알레르기 기관지폐 아스페르길루스증도 조절되지 않는 천식의 원인으로 감별에 포함된다.

(1) 급성 악화의 평가

급성 악화는 증상과 폐기능이 평소보다 뚜렷하게 나빠져 치료 변경이 필요한 상태다.

말을 문장으로 이어 하지 못하거나 앉아야만 숨을 쉴 수 있으면 중증을 시사한다.

호흡수와 맥박이 크게 오르고 산소포화도가 떨어지면 즉시 처치가 필요하다.

천명음이 오히려 들리지 않는 조용한 가슴은 공기 흐름이 거의 없다는 뜻이라 더 위험하다.

이산화탄소 분압이 정상이거나 올라가 있으면 피로가 진행되고 있다는 경고다.

(2) 급성기 처치의 뼈대

속효성 기관지확장제를 반복 흡입해 기도 수축을 빠르게 푼다.

전신 스테로이드를 조기에 투여해 염증을 가라앉히고 재악화를 줄인다.

산소는 목표 포화도를 정해 조절하며 무작정 고농도로 올리지 않는다.

중증에서는 항콜린제를 병용하고 반응이 없으면 환기 보조를 검토한다.

악화에서 회복한 뒤에는 반드시 유지치료를 재점검하고 유발 요인을 확인한다.

(3) 천식과 만성 폐쇄성 폐질환의 비교

(4) 환경과 동반질환의 관리

집먼지진드기, 반려동물, 곰팡이, 꽃가루처럼 확인된 유발 항원은 노출을 줄인다.

흡연과 간접흡연은 조절을 어렵게 하므로 금연이 치료의 일부다.

알레르기비염과 부비동염을 함께 치료해야 천식 조절이 좋아진다.

위식도역류와 비만도 조절을 방해하는 동반 요인으로 다룬다.

직업성 노출이 의심되면 근무일과 휴일의 증상 차이를 확인한다.

인플루엔자와 폐렴사슬알균(Streptococcus pneumoniae) 예방접종은 악화를 줄이는 데 도움이 된다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(호흡기계) · 대한결핵및호흡기학회 진료지침 · 의약품안전나라 허가정보