32세 여성이 1년 전부터 간헐적인 숨참과 기침으로 내원하였다. 증상은 주로 운동 후나 직장에서 스트레스를 받을 때 발생하며, 밤에 잠에서 깰 정도는 아니다. 활력징후는 정상이고 청진상 특이 소견 없다. 폐기능검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

환자는 기본 폐기능이 정상이지만 메타콜린 유발검사에서 양성(PC20 4 mg/mL 미만)을 보여 기도과민성이 확인되었다. 간헐적 호흡곤란과 운동/스트레스 유발 증상은 경증 간헐성 천식에 부합한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 기본 폐활량 검사에서 노력성폐활량(FVC)과 1초간노력성날숨량(FEV1)이 모두 정상 예측치의 80% 이상이고, 1초율(FEV1/FVC)이 82%로 정상입니다. 하지만 메타콜린 기관지유발검사(Methacholine Challenge Test)에서 PC20 2.4 mg/mL로 양성(기준: PC20 < 4 mg/mL)을 보여 기도과민성(Airway Hyperresponsiveness)이 확인되었습니다. 운동이나 스트레스 후 발생하는 간헐적인 숨참과 기침은 경증 간헐성 천식(Mild Intermittent Asthma)의 전형적인 임상 양상입니다. 핵심! 천식 진단에서 폐기능 검사가 정상이더라도 병력이 의심된다면 반드시 기관지유발검사를 시행해야 합니다. 가역적인 기도 폐쇄와 기도과민성을 입증하는 것이 진단의 핵심입니다. 감별 포인트! ①번 과호흡증후군(Hyperventilation Syndrome): 불안이나 스트레스 상황에서 호흡곤란을 호소할 수 있으나, 기도과민성 소견은 나타나지 않습니다. 주로 감정적 요인에 의한 과호흡으로 동맥혈 이산화탄소 분압 감소가 특징입니다. ②번 만성폐쇄성폐질환(COPD): 32세의 젊은 비흡연 여성에서는 발생 가능성이 매우 낮으며, 폐기능 검사상 FEV1/FVC가 70% 미만인 비가역적 기도 폐쇄가 특징입니다. 현재 환자의 1초율은 82%로 정상입니다. ④번 기관지확장증(Bronchiectasis): 다량의 화농성 객담과 만성 기침이 주 증상이며, 고해상도 CT에서 기관지 확장 소견이 진단에 필수적입니다. 단순 기도과민성만으로 진단할 수 없습니다. ⑤번 성대기능장애(Vocal Cord Dysfunction): 흡기 시 천명과 갑작스러운 호흡곤란이 특징이며, 메타콜린 유발검사가 아닌 후두 내시경 검사에서 성대의 역설적 내전이 관찰됩니다. 핵심 알고리즘

진단 단계	내용
1단계: 병력 청취	간헐적 호흡곤란, 기침, 천명, 특히 운동/알레르겐/스트레스 후 악화 여부
2단계: 기본 폐기능 검사	FEV1/FVC < 70% 시 기도 폐쇄 확인 → 기관지확장제 가역성 검사 시행
3단계: 기관지유발검사	기본 폐기능 정상이나 병력이 의심될 경우 → 메타콜린 또는 만니톨 유발검사
4단계: 확진	PC20 < 4 mg/mL 또는 FEV1 12% 이상, 200 mL 이상 가역성 입증 시 천식 진단

감별 진단 table

질환	주요 증상	진단 검사	감별 포인트
천식	간헐적 호흡곤란, 기침, 천명	메타콜린 유발검사 양성, 가역성 기도폐쇄	기도과민성 존재, 정상 폐기능에서도 발생 가능
COPD	만성 기침, 객담, 진행성 호흡곤란	FEV1/FVC < 70% (비가역적)	중년 이후 흡연자, 비가역적 기도 폐쇄
과호흡증후군	숨이 막히는 느낌, 손발 저림	동맥혈 가스 분석: PaCO2 감소	기도과민성 없음, 감정적 요인
성대기능장애	흡기 시 천명, 갑작스러운 호흡곤란	후두 내시경: 성대 역설적 내전	메타콜린 유발검사 음성

약물 포인트 천식의 단계별 치료에서 경증 간헐성 천식의 1차 치료제는 속효성 베타-2 항진제(SABA) 필요 시 흡입입니다. 증상이 주 2회 이상이거나 야간 증상이 있다면 저용량 흡입형 코르티코스테로이드(ICS)를 정기적으로 사용합니다. KMLE 족보 암기법 천식 진단 삼박자: "기(기도과민성)-가(가역성)-염(호산구성 염증)"
메타콜린 양성 기준: "PC20 사(4)하!" → PC20 4 mg/mL 미만이면 양성! 최신 가이드라인 변화 GINA 2023 가이드라인에서는 천식 진단 시 호기산화질소(FeNO) 측정의 중요성이 강조되고 있습니다. FeNO 25 ppb 이상은 호산구성 기도 염증을 시사하나, 이 환자처럼 22 ppb로 정상이더라도 메타콜린 유발검사 양성이면 천식을 배제할 수 없습니다. 또한 성인 천식에서 SABA 단독 치료보다 저용량 ICS-포르모테롤 필요 시 흡입이 점차 권장되는 추세입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 32세 여성, 1년 전부터 간헐적 숨참과 마른 기침을 호소합니다. 증상은 주로 계단을 오르거나 직장에서 업무 스트레스를 받을 때 발생하며, 밤에 잠에서 깰 정도는 아닙니다. 특별한 과거력이나 흡연력은 없습니다. 활력징후 정상, 청진상 특이 소견 없습니다. 진단적 접근: 병력상 운동 및 스트레스 유발성 호흡기 증상이 반복되므로 천식 가능성을 고려해야 합니다. 기본 폐기능 검사에서 FEV1/FVC가 82%로 정상이므로, 기관지유발검사를 시행한 결과 PC20 2.4 mg/mL로 양성 반응을 보여 경증 간헐성 천식으로 진단할 수 있습니다. 치료 계획: 증상이 주 2회 미만이고 야간 증상이 없으므로, 1단계 치료로 속효성 베타-2 항진제(SABA) 필요 시 흡입을 처방합니다. 증상 빈도가 증가하거나 조절이 잘 되지 않을 경우 저용량 ICS를 추가합니다. 환자 교육: 유발 요인(찬 공기, 운동, 스트레스)을 파악하고 회피하도록 교육합니다. SABA 사용법과 액션 플랜(Action Plan)을 제공합니다. 증상이 악화되거나 SABA 사용 빈도가 주 2회를 초과하면 내원하도록 안내합니다. 레지던트 선배의 팁 "기본 폐기능 검사가 정상이라고 해서 천식을 배제하면 큰일 납니다! 국시에서도 정상 폐기능 + 기관지유발검사 양성 조합은 경증 천식의 전형적인 시나리오예요. 특히 젊은 여성에서 운동/스트레스 유발 증상이 있다면 무조건 천식을 의심하세요. PC20 값이 4보다 작으면 양성이라는 것도 꼭 기억하시고요!"