28세 남성이 3개월간 하루 5~6회의 혈성 설사와 뒤무직, 왼쪽 아랫배 통증을 주소로 내원하였다. 최근 2주간 체중이 3kg 감소하였고, 미열이 지속되었다. 과거력과 가족력에서 특이 사항은 없다. 활력징후는 혈압 115/70 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡수 18회/분, 체온 37.8도이다. 복부 진찰에서 왼쪽 아랫배에 압통이 있고, 항문 수지 검사에서 피가 묻어났다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
핵심 해설
이 환자는 젊은 남성으로 3개월간의 혈성 설사와 뒤무직(tenesmus), 왼쪽 아랫배 통증을 호소하며 체중 감소와 미열을 동반하고 있습니다. 항문 수지 검사에서 혈액이 묻어나왔고, 검사실 소견에서 빈혈(혈색소 10.8 g/dL), 백혈구 증가, 그리고 C반응단백질(CRP) 상승이 확인되어 만성 염증성 상태를 시사합니다.
핵심! 젊은 환자에서 직장 출혈을 동반한 만성 설사가 있을 때, 가장 먼저 의심해야 할 질환은 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)입니다. 특히 이 증례는 직장에서 시작하여 연속적으로 상행 결장을 침범하는 점막 염증이 특징이므로 궤양성 대장염(Ulcerative colitis)이 가장 합당한 진단입니다. 대변 칼프로텍틴(fecal calprotectin) 상승은 장내 호중구 활성화를 반영하여 염증성 장질환과 기능성 장질환(과민대장증후군)을 감별하는 데 유용한 표지자입니다.
오답 분석 감별 포인트! ① 허혈성 대장염(Ischemic colitis)은 주로 고령, 심혈관 질환자에서 급성으로 발생하며, 좌측 대장의 분수령 부위(splenic flexure)에 호발합니다. 젊은 환자의 만성 경과와는 맞지 않습니다. 감별 포인트! ② 감염성 대장염(Infectious colitis)은 대변 배양에서 원인균이 확인되어야 하며, 보다 급성 경과를 보이고 체중 감소가 흔하지 않습니다. 3개월간의 만성 경과는 감염성 원인을 덜 의심하게 합니다. 감별 포인트! ③ 크론병(Crohn disease)은 비연속적(건너뛰기) 병변, 전층 염증(transmural inflammation), 항문 주위 질환(치루 등)이 흔하며, 직장은 상대적으로 보존되는 경우가 많습니다. 직장부터 연속적으로 침범하는 점막 염증은 궤양성 대장염의 전형적인 모습입니다. 감별 포인트! ⑤ 과민대장증후군(Irritable bowel syndrome)은 기질적 병변이 없는 기능성 질환으로, 혈성 설사, 체중 감소, 발열, 빈혈, 대변 칼프로텍틴 상승과 같은 경고 징후(red flag signs)가 전혀 동반되지 않습니다.
핵심 알고리즘혈성 설사 감별의 우선순위
1. 활력징후 측정 및 혈역학적 안정성 평가
2. 검사실 검사: 혈색소, CRP/ESR, 알부민, 대변 칼프로텍틴, 대변 배양 검사(감염성 원인 감별)
3. S상 결장경 또는 대장내시경: 점막 염증 패턴 관찰 및 조직 생검 (연속성, 직장 침범 여부 확인)
4. 진단 후 중증도 평가에 따른 5-ASA(Mesalazine) 또는 스테로이드 치료 시작
감별 진단 table
특징
궤양성 대장염
크론병
염증 범위
점막, 점막하층
전층 (Transmural)
병변 분포
연속적, 직장에서 시작
비연속적 (Skip lesion)
직장 침범
거의 항상 (95%)
상대적으로 적음 (50% 이하)
육안 소견
미만성 발적, 미란, 궤양
조약돌 점막, 종주 궤양
합병증
독성 거대결장, 대장암 위험 증가
협착, 누공, 농양 형성
약물 포인트5-ASA (Mesalazine, Sulfasalazine): 경증-중등증 궤양성 대장염의 1차 치료제. 국소 항염증 작용을 통해 점막 치유를 유도하며, 경구 및 관장/좌약 형태로 사용 가능합니다. Sulfasalazine은 설파피리딘 성분으로 인한 부작용(두통, 오심, 정자 감소증)에 주의해야 합니다.
KMLE 족보 암기법궤양성 대장염 "UC": Uniform (연속적 병변), Crypt abscess (은와 농양, 조직 소견), Cancer risk (대장암 위험도 증가). 크론병 "CD": Cobblestone (조약돌 점막), Discontinuous (비연속적, Skip lesion).
최신 가이드라인 변화
과거에는 염증성 장질환의 진단이 내시경과 조직 검사에만 의존했으나, 최근에는 대변 칼프로텍틴(fecal calprotectin)이 비침습적 바이오마커로 적극 활용되고 있습니다. 칼프로텍틴이 정상일 경우 과민대장증후군을 강력히 시사하므로, 불필요한 내시경을 줄이는 데 도움을 줍니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례28세 남성, 3개월간 하루 5~6회의 혈성 설사, 뒤무직, 왼쪽 아랫배 통증으로 내원. 2주간 3kg 체중 감소, 미열 동반. 가족력 특이사항 없음. 활력징후: 혈압 115/70 mmHg, 맥박 92회/분, 체온 37.8도. 왼쪽 아랫배 압통, 항문 수지 검사상 혈액 묻어남. 혈액 검사에서 경미한 빈혈(10.8 g/dL), 백혈구 증가, CRP 상승 소견 보임.진단적 접근 (Diagnostic Work-up)1. 가장 먼저 할 검사: 대변 배양 검사(Stool culture) 및 대변 칼프로텍틴(Fecal calprotectin)을 통해 감염성 대장염과 염증성 장질환을 감별합니다.2. 확진 검사: S상 결장경 검사(Flexible sigmoidoscopy) 또는 대장내시경을 시행하여 직장부터 시작되는 연속적인 점막 염증을 확인하고, 조직 생검을 통해 은와 농양(crypt abscess) 등의 병리 소견을 확인합니다.3. 중증도 평가: 설사 횟수, 발열, 빈혈, CRP, 알부민 수치 등을 통해 중증도를 판정합니다. (Truelove-Witts 분류)
치료 계획 (Management Plan)1. 경증-중등증: 5-ASA (Mesalazine) 경구 및 국소 제제(관장/좌약)로 치료를 시작합니다.2. 중증: 입원 후 정맥 스테로이드 투여가 필요하며, 3~5일 내 반응이 없으면 구제 요법으로 Infliximab 또는 Cyclosporine을 고려합니다.3. 추적 관찰: 5-ASA 유지 요법을 통해 관해 상태를 지속시키고, 발병 8~10년 후부터는 대장암 감시를 위한 정기적인 내시경 검사를 시행해야 합니다.주의사항 (Contraindications & Warning)- 항콜린제나 마약성 진통제는 독성 거대결장(Toxic megacolon)을 유발할 수 있어 급성기에 절대 사용하지 않습니다.- 치료에도 불구하고 복통 악화, 복부 팽만, 발열이 발생하면 천공이나 독성 거대결장을 의심하고 즉시 복부 X선 촬영을 해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"궤양성 대장염과 크론병의 감별은 KMLE의 단골 출제 포인트입니다. 특히 '직장부터 연속적으로' 침범하는지, '비연속적인 건너뛰기 병변'인지에 초점을 맞추세요. 또한 젊은 환자의 혈성 설사에서 대변 칼프로텍틴 검사가 정상이라면, 가장 먼저 과민대장증후군을 의심하는 것이 최신 트렌드입니다. 환자가 호소하는 체중 감소나 야간 증상(nighttime symptoms)은 반드시 기질적 질환을 시사하는 '경고 징후'임을 잊지 마세요."
궤양성 대장염(Ulcerative Colitis) — 대장 점막에 발생하는 원인 불명의 만성 염증성 질환으로, 직장에서 시작하여 연속적으로 대장을 침범하며 혈성 설사와 뒤무직이 주증상입니다. 협착이나 누공은 드물지만, 대장암 위험도가 증가합니다.
뒤무직 — 직장에 염증이 있을 때 배변 후에도 변이 남아 있는 듯한 불편감과 반복적인 배변 욕구를 느끼는 증상입니다. 직장을 침범하는 궤양성 대장염에서 매우 흔하게 나타납니다.
대변 칼프로텍틴(Fecal Calprotectin) — 호중구와 대식세포에서 분비되는 칼슘 결합 단백질로, 장내 염증이 있을 때 대변 내 농도가 상승합니다. 염증성 장질환과 과민대장증후군 같은 기능성 장질환을 감별하는 데 유용한 비침습적 검사입니다.
5-아미노살리실산(5-ASA, Mesalazine) — 경증에서 중등증의 궤양성 대장염 치료에 사용되는 1차 약제입니다. 장 점막에서 국소적으로 항염증 작용을 하며, 경구 및 직장 투여(관장, 좌약) 제형이 있습니다.
은와 농양(Crypt Abscess) — 대장 점막의 은와(crypt) 내강에 호중구가 축적되는 현미경적 소견입니다. 궤양성 대장염의 전형적인 조직 병리 소견이지만, 크론병이나 감염성 대장염에서도 관찰될 수 있어 특이적인(pathognomonic) 소견은 아닙니다.