핵심 해설
이 환자는 진행성 연하 곤란과 체중 감소를 주소로 내원하여 상부위장관 내시경 및 조직검사에서
위-식도 접합부 선암종(Adenocarcinoma of the Gastroesophageal Junction, GEJ)을 진단받았습니다. 병리 보고서에서 저분화 선암종 및 HER2 음성 소견이 확인되었고, 혈액 검사상
철결핍성 빈혈(Iron Deficiency Anemia, Hb 9.8 g/dL)과 종양 표지자 상승이 동반되어 있습니다.
핵심! 고형암 진단 후
치료 계획 수립을 위한 가장 우선적인 단계는 정확한 병기(Staging) 결정입니다. 병기는 TNM 분류 체계(T: Tumor, N: Node, M: Metastasis)에 따라 결정되며, 이에 따라 근치적 절제 가능 여부와 수술 전/후 항암 치료 전략이 완전히 달라집니다.
복부 및 골반 CT(Computed Tomography)는 간, 복막, 원격 림프절 등
원격 전이(M 병기)를 일차적으로 평가하는 가장 기본적이고 필수적인 영상 검사입니다. 원격 전이가 확인되면 근치적 수술의 대상에서 제외되고 완화적 항암 치료로 방향이 전환되므로, 국소 병기(T, N) 평가보다 M 병기 평가가 시간적, 논리적으로 선행되어야 합니다.
감별 포인트! ⑤번
내시경 초음파(EUS)는 종양의 침윤 깊이(T 병기)와 국소 림프절 전이(N 병기)를 평가하는 데 매우 정확한 검사입니다. 그러나 이는
원격 전이가 배제된 이후에 근치적 절제 가능성을 타진하기 위해 시행하는 2차적인 검사입니다. 또한, 위암 진단 당시 빈혈이 흔히 동반되므로 악성 빈혈 감별을 위한 비타민 B12 측정(①)이 필요할 수 있으나, 이 경우는 명백한 철결핍성 빈혈 양상이므로 우선순위에서 밀립니다. HER2 음성이므로 표적 치료제를 위한 추가 검사는 불필요하며, MSI 검사(②)는 면역항암제 반응 예측을 위해 중요하지만 급여 기준 및 치료 방침 결정에 CT 병기 결과가 선행됩니다. PET-CT(④)는 CT에서 발견되지 않은 미세 전이를 찾거나 재발 평가 시 유용하지만, 초기 병기 설정의 1차 검사는 조영증강 CT입니다.
핵심 알고리즘
위암 진단 후 병기 결정 순서:
1.
원격 전이 평가:
복부 및 골반 CT (간 전이, 복막 파종, 복수, 원격 림프절) ➔ 2.
국소 병기 평가:
내시경 초음파(EUS) (T 병기, N 병기 정밀 평가) ➔ 3.
수술 전 추가 검사: 선택적 복강경 검사(CT상 복막 전이 의심 시), PET-CT(모호한 원격 전이 감별 시)
감별 진단 table
| 검사 | 주요 목적 | 우선순위 | 비고 |
|---|
| 복부·골반 CT | M 병기 (원격 전이), N 병기 개략 | 최우선 | 조영증강 필수, 흉부 CT 포함 가능 |
| 내시경 초음파(EUS) | T 병기, 국소 N 병기 정밀 평가 | CT 이후 | 근치적 절제 가능성 평가 시 핵심 |
| PET-CT | 숨은 전이, 재발 발견 | 선택적 | 점막하 종양 등 대사 활성도 평가 |
| 진단적 복강경 | CT 음성 복막 전이 확인 | 선택적 | 진행성 위암(T3 이상)에서 고려 |
KMLE 족보 암기법
위암 병기, CT를 먼저! "원격 전이를 모르면 칼을 댈 수 없다." CT는 가장 빨리, 쉽게, 비용 효과적으로 M 병기를 알려주는 검사입니다.
EUS는 CT 다음! "칼을 대기로 했다면, 얼마나 깊이 파고들지(EUS) 본다."
최신 가이드라인 변화
최신 위암 치료 지침에서는 HER2 뿐만 아니라 PD-L1 발현율, 미세부수체 불안정성(MSI) 상태가 면역항암제 선택의 핵심 바이오마커로 자리 잡았습니다. 그러나 이 모든 분자 병리 검사의 해석과 치료 적용은 반드시 CT를 통한 TNM 병기 설정 후에 이루어집니다. 또한, 조기 위암의 내시경 절제 적응증을 결정할 때 EUS의 중요성은 더욱 강조되고 있습니다.