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위암은 초기에 증상이 없거나 있어도 소화불량과 구별되지 않는다.
체중감소, 지속되는 상복부통, 구토, 빈혈이 나타나면 이미 진행된 경우가 많다.
그래서 증상을 기다려 진단하면 늦는다.
국내는 위암 발생률이 높아 국가암검진에서 만 40세 이상 남녀에게 2년마다 위내시경 검진을 제공한다.
위장조영검사를 대신 받을 수도 있으나 병변을 직접 보고 조직을 얻을 수 있는 내시경이 우선된다.
검진 기준은 개정될 수 있으므로 적용 전에 국가암정보센터의 현행 기준을 확인한다.
검진으로 찾은 위암의 상당수가 조기 위암이며 이것이 국내 위암 생존율을 끌어올린 배경이다.
헬리코박터 파일로리 감염이 가장 중요한 위험인자다.
만성 감염이 위축성 위염과 장상피화생을 거쳐 암으로 이어지는 경로가 알려져 있다.
짜고 절인 음식, 훈제 식품, 흡연이 위험을 높인다.
가족력, 악성 빈혈, 위 부분절제 병력도 위험인자에 들어간다.
제균의 적응증과 요법은 위·십이지장 편에서 다룬다.
조기 위암은 림프절 전이 여부와 무관하게 침윤이 점막이나 점막하층에 머문 것이다.
진행 위암은 고유근층 이상으로 침윤한 것이다.
이 구분은 침윤 깊이만으로 정한다는 점이 중요하다.
조기 위암이라도 5분의 1 가까이에서 이미 림프절 전이가 있다는 점을 기억한다.
이것이 모든 조기 위암을 내시경으로 절제하지 못하는 이유다.
조기 위암의 육안 분류는 융기형, 표면형, 궤양형 셋으로 나눈다.
표면형은 다시 표면 융기, 표면 평탄, 표면 함몰로 나뉘며 표면 함몰형이 가장 흔하다.
두 예후 차이가 커서 조기에 찾는 것이 그만큼 값어치가 있다.
📌 실전 체크 포인트!
진행 위암의 육안 형태는 보르만 분류로 기술한다.
1형은 융기형, 2형은 궤양형으로 경계가 뚜렷하다.
3형은 궤양을 이루되 경계가 불분명하게 침윤하며 네 형 가운데 가장 흔하다.
4형은 뚜렷한 종괴 없이 위벽 전체로 퍼지며 위가 굳는다.
4형은 가죽병 위라고도 부르며 예후가 가장 나쁘다.
4형은 점막 표면 변화가 적어 내시경에서 놓치기 쉬우므로 위벽이 펴지지 않는 소견을 눈여겨본다.
라우렌 분류는 장형과 미만형으로 나눈다.
장형은 고령과 남성에게 많고 헬리코박터와 환경 요인의 영향이 크며 혈행성 전이가 흔하다.
미만형은 젊은 나이와 여성에게 상대적으로 많고 복막 파종이 흔하며 예후가 나쁘다.
반지세포암은 미만형에 속한다.
두 유형은 배경과 퍼지는 방식이 달라 예후와 치료 반응이 갈린다.
문항은 대개 나이와 전이 양상으로 어느 쪽인지를 묻는다.
| 항목 | 장형 | 미만형 |
|---|---|---|
| 호발 | 고령 · 남성 | 젊은 나이 · 여성에 상대적으로 많다 |
| 배경 | 위축성 위염 · 장상피화생 | 전구 병변이 뚜렷하지 않다 |
| 육안 | 경계가 뚜렷한 종괴 | 벽으로 퍼진다 · 보르만 4형 |
| 전이 | 혈행성 · 간 전이 | 복막 파종 · 크루켄버그 종양 |
| 예후 | 상대적으로 낫다 | 나쁘다 |
내시경으로 병변을 보고 조직검사로 확진한다.
궤양처럼 보이는 병변에서는 여러 곳에서 조직을 얻어야 놓치지 않는다.
침윤 깊이와 주변 림프절은 내시경 초음파(EUS)가 잘 본다.
원격 전이와 복막 파종은 컴퓨터단층촬영으로 평가한다.
병기는 TNM 병기로 기술하며 치료 방침이 여기서 갈린다.
왼쪽 빗장위 림프절로 전이한 것을 비르효 결절이라 한다.
배꼽으로 전이한 결절은 시스터메리조지프 결절이라 부른다.
양쪽 난소로 파종된 것을 크루켄버그 종양이라 한다.
이 이름들은 이미 원격 전이가 있다는 뜻이므로 절제 대상이 아니다.
복막 파종이 진행되면 복수가 생기고 장이 눌려 폐쇄 증상이 나타난다.
직장 앞쪽으로 파종된 것이 직장 수지검사에서 만져지기도 한다.
그래서 위암 환자에서 새로 생긴 복수는 파종을 먼저 의심한다.
📌 실전 체크 포인트!
조기 위암 가운데 림프절 전이 위험이 아주 낮은 병변은 내시경으로 절제할 수 있다.
내시경 점막하 박리술(ESD)은 병변을 한 덩어리로 떼어 절제면을 평가하기에 유리하다.
분화도, 크기, 궤양 유무, 침윤 깊이, 림프혈관 침습으로 적응 여부를 판단한다.
절제 후 조직에서 기준을 벗어난 소견이 나오면 추가 수술을 고려한다.
절제 후에도 이차 발생을 줄이기 위해 헬리코박터를 제균하고 정기적으로 내시경을 본다.
내시경 절제 대상이 아니면 위절제술과 림프절 곽청술을 시행한다.
병변의 위치에 따라 부분절제와 전절제로 나뉜다.
위절제 후에는 덤핑증후군, 철·비타민 B12 결핍, 골대사 이상이 생길 수 있다.
특히 위 전절제 후에는 내인자가 사라져 비타민 B12를 평생 보충한다.
덤핑증후군은 식후 어지럼과 두근거림으로 오며 소량씩 자주 먹고 단순당을 줄여 조절한다.
병기에 따라 수술 후 보조 항암요법을 시행한다.
절제가 어려운 진행암은 전신 항암치료로 생존과 증상을 개선한다.
표적치료 대상 여부를 확인하기 위해 종양의 분자 표지자를 검사한다.
출혈이나 폐쇄가 있으면 완화 목적의 시술을 함께 고려한다.
재발은 수술 후 초기 몇 년에 몰려 있으므로 이 시기에 추적을 촘촘히 한다.
내시경, 컴퓨터단층촬영, 혈액검사를 정해진 간격으로 시행한다.
영양 상태는 재발과 별개로 삶의 질을 크게 좌우하므로 함께 본다.
체중, 혈색소, 철·비타민 B12·비타민 D를 확인하고 부족하면 보충한다.
남은 위가 있으면 그 부위에서 새 암이 생길 수 있어 내시경 추적을 계속한다.
| 상태 | 치료 | 이후 관리 |
|---|---|---|
| 조기 위암 · 림프절 전이 위험 최소 | 내시경 점막하 박리술 | 헬리코박터 제균 · 정기 내시경 |
| 조기 위암 · 내시경 적응 밖 | 위절제술 + 림프절 곽청 | 영양 결핍 추적 |
| 진행 위암 · 절제 가능 | 수술 + 보조 항암요법 | 재발 감시 |
| 원격 전이 · 복막 파종 | 전신 항암치료 | 증상 완화 시술 병행 |
| 위 전절제 후 | — | 비타민 B12 평생 보충 · 철 보충 |
📌 실전 체크 포인트!
위의 점막연관림프조직(MALT) 림프종은 헬리코박터 감염과 밀접하게 연관된다.
초기 병변은 제균만으로 상당수가 관해에 이른다.
항암치료보다 제균을 먼저 시도한다는 점에서 다른 림프종과 다르다.
제균 후 반응하지 않거나 진행된 병기면 방사선치료나 항암치료로 넘어간다.
위장관 기질종양(GIST)은 점막이 아니라 근층에서 기원하는 종양이다.
내시경에서 정상 점막에 덮인 융기 병변으로 보인다.
그래서 표면 조직검사로는 진단되지 않고 내시경 초음파와 면역조직화학이 필요하다.
크기와 세포분열 정도로 위험도를 나누고 절제와 표적치료를 조합한다.
첫째, 위궤양이 약으로 좋아졌다고 조직검사와 추적 내시경을 생략하는 것이다.
궤양형 위암도 약물치료로 일시적으로 아무는 것처럼 보인다.
둘째, 젊은 환자라고 위암을 배제하는 것이다.
미만형 위암은 젊은 나이에도 생기고 오히려 진행이 빠르다.
셋째, 내시경에서 뚜렷한 종괴가 없다고 안심하는 것이다.
보르만 4형은 점막 표면 변화가 적어 놓치기 쉽다.
넷째, 융기 병변을 표면만 떼어 보고 음성이라 판정하는 것이다.
점막하 종양은 표면 조직검사로 진단되지 않는다.
헬리코박터 제균의 적응증과 요법은 위·십이지장 질환 편에서 다룬다.
위암 출혈의 급성기 처치는 위장관 출혈 편에서 다룬다.
위 출구 폐쇄로 인한 구토의 초기 판단은 위·십이지장 질환 편에서 다룬다.
📌 실전 체크 포인트!
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