45세 남성이 급성 상복부 통증으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 100/65 mmHg, HR 110회/분, RR 24회/분, SpO2 96%, BT 36.8°C. 신체검진: 판상 복부, 장음 감소. 복부 X-ray는 아래와 같다. 진단은?
복부 X-ray: 횡격막 하 유리 공기 (free air)
1급성 췌장염
2소화성 궤양 천공✓ 정답
3장폐색
4충수염
5게실염
해설
급성 복통, 판상 복부, 횡격막 하 유리 공기는 소화성 궤양 천공을 시사한다.
심화 해설
Case Analysis
45세 남성의 급성 상복부 통증, 판상 복부, 장음 감소는 급성 복막염을 시사합니다. V/S에서 저혈압(100/65 mmHg)과 빈맥(110회/분)은 전신 염증 반응 또는 초기 쇼크 상태를 나타냅니다. 결정적인 진단 단서는 복부 X-ray에서 확인된 횡격막 하 유리 공기(free air)입니다. 이는 공기(가스)가 위장관 외부, 즉 복강 내에 존재한다는 것을 의미하며, 대부분 위장관 천공(Perforation)에 의한 것입니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, 급성 복통과 함께 유리 공기가 확인되면 급성 외과적 복증(Surgical Abdomen)으로 간주하여 즉각적인 수술적 평가가 필요합니다. 상복부 통증이 시작점이라는 점에서 소화성 궤양 천공(Peptic Ulcer Perforation)이 가장 흔한 원인입니다.
Mnemonic
"3F for Free air": Free air의 주요 원인을 기억하는 법입니다.
1. Free Air (from Perforated Ulcer) - 소화성 궤양 천공
2. Foreign Body (침습적 시술 후) - 대장내시경 등
3. Female (자궁외임신 파열 등) - 산과적 원인
임상 시나리오
Management
소화성 궤양 천공은 외과적 응급 상황입니다. 즉각적인 처치는 다음과 같습니다.
1. 수액 공급 및 항생제: 광범위 항생제(예: 3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸) 정맥 투여와 함께 수액을 공급하여 패혈증 쇼크를 예방합니다.
2. 수술: 개복술 또는 복강경 수술을 통해 천공 부위를 확인하고 봉합(Primary closure) 또는 유도 패치(Graham patch)를 시행합니다. Helicobacter pylori 감염이 확인되면 수술 후 제균 치료를 시작합니다.
3. 환자 교육: 퇴원 후 금연, NSAIDs(비스테로이드성 소염진통제) 피하기, 규칙적인 식사, 스트레스 관리의 중요성을 교육합니다.
Critical Warning유리 공기가 확인된 환자에게 진단적 복부 천자 또는 세척을 시행해서는 안 됩니다. 이는 이미 제한된 천공을 더 크게 만들거나 복강 내 오염을 확산시킬 위험이 큽니다. 진단은 임상 소견과 영상 검사로 충분히 가능합니다.
핵심 개념
유리 공기 (Free air) — 유리 공기(Free air) 또는 기복(Pneumoperitoneum)은 공기가 복강 내에 존재하는 상태로, 위장관 천공의 특이적 징후입니다. X-ray에서 횡격막 아래 까맣게 보이는 공기 음영 또는 간 아래 낫 모양의 공기 음영으로 확인됩니다.
판상 복부 (Board-like rigidity) — 판상 복부는 복벽 근육의 강직으로 복부가 딱딱한 판처럼 만져지는 상태입니다. 이는 급성 세균성 복막염의 대표적 징후로, 복막 자극에 대한 반사적 근육 수축입니다. 외과적 개복이 필요한 급성 복증의 중요한 신호입니다.
장음 감소 (Decreased bowel sounds) — 장음 감소는 장 운동이 억제된 상태를 의미합니다. 회장성 장마비(Ileus)나 복막염에서 흔히 관찰되며, 장관의 기능적 마비를 반영합니다. 이는 기계적 장폐색에서 나타날 수 있는 '과다한 장음'과 대비되는 소견입니다.
소화성 궤양 천공 (Peptic Ulcer Perforation) — 소화성 궤양 천공은 위 또는 십이지장 궤양이 장벽을 완전히 뚫어 복강 내 내용물이 새어나가는 외과적 응급 질환입니다. 갑작스러운 '칼로 찌르는 듯한' 심한 복통으로 시작되며, 유리 공기가 확인되면 진단이 거의 확실시됩니다.
복부 X-ray (Abdominal X-ray, KUB) — 복부 X-ray(KUB)는 급성 복증 환자의 초기 선별 검사로 사용됩니다. 유리 공기, 장관 확장, 공액 수면, 이상 석회화 등을 평가할 수 있습니다. 그러나 민감도가 제한적이므로, 음성이라도 임상적 의심이 높으면 CT 검사가 필요합니다.
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