70세 남성이 하루 전부터 시작된 흑색변과 어지러움을 주소로 응급실에 내원했다. NSAID를 관절염으로 장기 복용 중이다. V/S: BP 90/60 mmHg, HR 120회/분, RR 20회/분, BT 36.5℃. 신체검진: 창백한 결막, 장음 정상. 혈액검사: Hb 7.2 g/dL, BUN 45 mg/dL, Cr 1.2 mg/dL. 응급 상부위장관 내시경은 아래와 같다. 가장 적절한 초기 처치는?

Forrest IIa(visible vessel)는 재출혈 위험이 높아(40-50%) 내시경적 지혈술(epinephrine 주입, 열응고, 클립)이 필수이며, 수액 소생과 PPI 정주를 병행한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 NSAID 장기 복용으로 인한 위궤양 출혈로, 헤모글로빈 7.2 g/dL의 심한 빈혈과 저혈압(90/60 mmHg), 빈맥(HR 120회/분)을 보이는 활성 출혈 상태입니다. 내시경 소견에서 Pathognomonic! Forrest IIa (visible vessel) 병변이 확인되었습니다. 이는 재출혈 위험이 40-50%로 매우 높은 고위험 병변입니다.

핵심! 고위험 출혈성 위궤양의 초기 처치 알고리즘은 "수액 소생 → 내시경적 지혈술 → 고용량 PPI 정주"입니다. 이 중에서 "가장 적절한 초기 처치"를 묻는 문제의 정답은 내시경적 지혈술입니다. 왜냐하면, 수액 소생과 PPI 투여는 기본적인 보조 치료이지만, Forrest IIa 병변에서 출혈을 직접적으로 멈추고 재출혈을 예방하는 결정적인 단계는 내시경을 통한 직접적인 지혈술이기 때문입니다. PPI는 위산 분비를 억제해 궤양 치유를 돕지만, 이미 노출된 혈관을 응고시키거나 결찰하는 효과는 없습니다.

오답 분석:
① 수액 소생 및 수혈: 활성 출혈이 있는 환자에게 필수적인 첫 번째 단계이지만, 이는 출혈 원인을 치료하는 것이 아닌 혈역학적 안정을 위한 지지 요법입니다. 문제는 "가장 적절한 초기 처치"를 묻고 있으며, 내시경 소견까지 확인한 후의 처치를 고르는 것이므로, 원인 치료인 내시경적 지혈술이 정답입니다.
② PPI 정주: 고용량 PPI 정주(예: 에소메프라졸 80mg bolus 후 8mg/hr 유지)는 내시경적 지혈술 후에 시행하여 재출혈 위험을 줄이는 데 필수적입니다. 그러나 단독으로는 노출 혈관에 대한 지혈 효과가 없어, 이 경우의 1차 치료가 될 수 없습니다.
④ 응급 수술: 내시경적 지혈술이 실패했거나, 대량 출혈로 내시경 시야 확보가 불가능한 경우, 또는 천공이 동반된 경우의 선택지입니다. 현대에는 내시경적 지혈술이 1차 치료로, 그 실패 후에 수술이 고려됩니다.
⑤ 보존적 치료: Forrest IIa 같은 고위험 병변에서는 보존적 치료만으로는 재출혈과 사망률이 매우 높아 절대 금기입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 70세 남성, NSAID 장기 복용력. 흑색변, 어지러움, 혈역학적 불안정(저혈압, 빈맥), 심한 빈혈. 내시경상 Forrest IIa 위궤양 확인.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 활성 출혈이 의심되므로, 혈역학적 안정화(수액/수혈)와 동시에 응급 상부위장관 내시경이 진단 및 치료를 위한 필수 검사입니다. (이미 문제에서 시행됨)
2. 내시경 중 평가: Forrest 분류(Forrest Ia, Ib, IIa, IIb, IIc, III)를 통해 재출혈 위험을 평가하고 치료 전략을 결정합니다.

치료 계획 (Forrest IIa 기준): 1. 즉시: 내시경적 지혈술 (에피네프린 주입 + 열응고 또는 클립 결찰의 병용 요법이 표준).
2. 내시경 후: 고용량 PPI 정주 (에소메프라졸 80mg 정주 후 8mg/hr 72시간 유지).
3. NSAID 중단: 가능하면 중단하고, 꼭 필요하면 위장관 보호제(미소프로스톨) 또는 선택적 COX-2 억제제로 전환.
4. H. pylori 검사: 출혈이 조절된 후 검사하여 양성이면 제균 치료.

주의사항: 내시경적 지혈술 후에도 재출혈이 발생하면(약 10-20%), 반복 내시경 지혈술 또는 혈관조영술/색전술, 수술을 고려해야 합니다.