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위와 십이지장 점막은 위산과 펩신이라는 공격 인자에 늘 노출되어 있다.
점액층, 중탄산염, 점막 혈류, 프로스타글란딘이 방어 인자로 이를 버틴다.
이 균형이 깨져 점막근판을 넘어 깊게 파이면 궤양이고, 얕으면 미란이다.
소화성 궤양질환(PUD)의 원인은 사실상 두 가지로 좁혀진다.
헬리코박터 파일로리 감염과 비스테로이드 소염제(NSAID) 복용이다.
헬리코박터는 점막에 만성 염증을 만들어 방어를 무너뜨린다.
비스테로이드 소염제는 프로스타글란딘 합성을 막아 점액과 혈류를 줄인다.
둘이 함께 있으면 위험이 곱해지므로 병용 여부를 확인한다.
두 원인이 모두 없는 궤양이라면 드문 원인을 찾는다.
가스트린을 과다 분비하는 졸링거엘리슨증후군이 대표적이며 다발성·비전형 부위 궤양으로 온다.
십이지장궤양은 공복에 아프고 음식을 먹으면 덜해지는 경향이 있다.
밤에 통증으로 깨는 것도 십이지장궤양에서 흔하다.
위궤양은 먹으면 오히려 아파 식사를 피하고 체중이 줄기도 한다.
다만 증상만으로 두 궤양을 가르지는 못하므로 내시경으로 확인한다.
고령자와 비스테로이드 소염제 복용자는 증상 없이 출혈이나 천공으로 처음 드러나기도 한다.
| 항목 | 위궤양 | 십이지장궤양 |
|---|---|---|
| 통증과 식사 | 먹으면 심해지는 경향 | 공복에 심하고 먹으면 완화 |
| 야간통 | 덜 흔하다 | 흔하다 |
| 위산 분비 | 정상이거나 낮다 | 높은 경우가 많다 |
| 악성 가능성 | 있다 — 조직검사 필요 | 사실상 없다 |
| 치유 확인 내시경 | 시행한다 | 대개 필요 없다 |
📌 실전 체크 포인트!
헬리코박터 파일로리는 위 점막에 자리 잡는 나선형 세균이다.
요소분해효소를 내어 암모니아를 만들고 주변 산도를 낮춰 위산을 견딘다.
이 성질을 진단에 이용한 것이 요소호기검사와 신속요소분해효소검사다.
만성 위염을 일으키고 일부에서 궤양, 위암, 점막연관림프조직(MALT) 림프종으로 이어진다.
내시경을 하는 경우에는 조직을 얻어 신속요소분해효소검사나 조직검사를 한다.
내시경 없이 확인하려면 요소호기검사나 대변 항원검사를 쓴다.
혈청 항체검사는 과거 감염과 현재 감염을 가르지 못해 제균 판정에 쓰지 않는다.
양성자펌프 억제제와 항생제는 검사 결과를 거짓 음성으로 만든다.
그래서 검사 전 일정 기간 이 약들을 끊고 시행한다.
소화성 궤양이 있으면 제균한다.
점막연관림프조직 림프종에서는 제균만으로 관해에 이르는 경우가 있다.
조기 위암을 내시경으로 절제한 뒤에도 이차 발생을 줄이기 위해 제균한다.
위암 가족력이 있는 감염자도 대상이 된다.
비스테로이드 소염제를 장기간 시작할 예정이면 검사와 제균을 고려한다.
표준 삼제요법은 양성자펌프 억제제에 아목시실린과 클래리스로마이신을 더한 조합이다.
그런데 국내는 클래리스로마이신 내성률이 높아 표준 삼제요법의 성공률이 떨어져 있다.
그래서 비스무스 사제요법이나 순차·동시요법 같은 대안이 함께 쓰인다.
가능하면 항생제 감수성 검사 결과에 맞춰 약제를 고르는 것이 권고된다.
약제 선택과 기간은 국내 내성 상황을 반영한 최신 지침을 확인해 적용한다.
제균 성공 여부는 치료 종료 후 일정 기간을 두고 요소호기검사나 대변 항원검사로 확인한다.
실패하면 앞서 쓴 항생제를 피해 다른 조합으로 바꾼다.
복약 순응도가 성공률을 크게 좌우하므로 부작용과 복용법을 미리 설명한다.
📌 실전 체크 포인트!
양성자펌프 억제제가 궤양 치료의 중심이며 식전에 복용해야 효과가 좋다.
궤양이 확인되면 원인을 제거하면서 정해진 기간 산분비를 억제한다.
위궤양은 십이지장궤양보다 치유에 시간이 더 걸린다.
장기 복용의 영향으로 흡수 장애나 감염 위험이 거론되므로 필요한 기간만 쓴다.
가능하면 원인 약을 끊는 것이 첫 조치다.
끊을 수 없으면 양성자펌프 억제제를 함께 주어 예방한다.
고령, 궤양 병력, 항응고제나 부신피질호르몬 병용이 위험을 높인다.
저용량 아스피린도 궤양과 출혈의 원인이 되므로 복용력에서 빠뜨리지 않는다.
출혈이 가장 흔하며 토혈이나 흑색변으로 나타난다.
천공은 갑작스러운 극심한 상복부통으로 시작하고 복막자극징후가 나타난다.
선 자세 단순촬영에서 횡격막 아래 유리 공기가 보이면 천공을 시사한다.
췌장 쪽으로 파고들면 통증이 등으로 뻗고 진통제에 잘 듣지 않는다.
유문부 근처 궤양이 반복되어 좁아지면 위 출구 폐쇄가 되어 구토와 체중감소가 온다.
이때 구토물에 담즙이 섞이지 않는 것이 특징이다.
출혈의 내시경 소견은 포레스트 분류로 기술하며 재출혈 위험을 가늠하는 데 쓴다.
궤양 치료의 대부분은 약물과 내시경으로 끝나며 수술은 예외적이다.
천공이 확인되면 수술이 원칙이다.
내시경 지혈에 실패하거나 지혈 후에도 출혈이 반복되면 수술이나 혈관 색전술을 고려한다.
약물로 풀리지 않는 위 출구 폐쇄도 수술 대상이 된다.
여기까지가 내과의 판단이며 술식은 외과 전공에서 다룬다.
📌 실전 체크 포인트!
위염은 원래 점막의 염증을 가리키는 조직학적 진단이다.
내시경에서 보이는 발적과 증상은 조직 소견과 잘 맞지 않는 경우가 많다.
만성 위염의 조직 소견은 시드니 분류로 기술한다.
헬리코박터가 오래 머물면 위축성 위염과 장상피화생으로 진행한다.
이 두 소견은 위암의 전 단계로 여겨져 추적 대상이 된다.
중증 외상, 화상, 패혈증 같은 스트레스 상황에서 위 점막에 미란이 생긴다.
중환자에서 출혈로 이어질 수 있어 위험군에게 예방적 산분비 억제를 고려한다.
비스테로이드 소염제와 음주도 급성 미란성 위염의 흔한 원인이다.
검사에서 원인이 될 만한 병변이 없는데 소화불량 증상이 지속되는 상태다.
진단은 로마 기준 4판을 따르며 경보 증상이 없어야 한다.
체중감소, 빈혈, 연하곤란, 출혈, 고령 발병은 경보 증상이므로 내시경으로 확인한다.
국내는 위암 유병률이 높아 소화불량 환자에게 내시경을 비교적 적극적으로 시행한다.
치료는 산분비 억제, 위장운동 촉진, 헬리코박터 제균을 상황에 맞춰 조합한다.
증상 유형에 따라 명치 통증이 주된 형과 식후 불편이 주된 형으로 나누어 접근한다.
검사가 정상이라는 사실 자체를 설명해 주는 것이 치료의 한 부분이다.
위마비는 폐쇄가 없는데 위 배출이 느려진 상태다.
오래된 당뇨병이 가장 흔한 원인이며 수술 후나 약물에 의해서도 생긴다.
식후 포만감, 구역, 구토, 혈당 조절 악화로 나타난다.
내시경으로 기계적 폐쇄를 배제한 뒤 위 배출 검사로 확인한다.
소량씩 자주 먹고 지방과 섬유질을 줄이며 위장운동 촉진제를 쓴다.
위암의 진단과 치료, 점막연관림프조직 림프종의 각론은 위암 편에서 다룬다.
궤양 출혈의 급성기 처치와 내시경 지혈은 위장관 출혈 편에서 다룬다.
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