55세 남성이 상복부 통증과 구토로 내원했다. V/S: BP 115/75 mmHg, HR 90회/분, RR 18회/분, SpO2 97%, BT 36.8°C. 복부 X-ray는 아래와 같다. 내시경은 아래와 같다. 진단은?
복부 X-ray: 위 확장. 내시경: 위 유문부 협착, 음식물 정체
1위암
2유문부 협착 (peptic stricture)✓ 정답
3위 림프종
4GIST
5위 폴립
해설
만성 궤양 후 유문부 협착으로 위 배출 장애 및 구토가 발생한다.
심화 해설
Case Analysis
55세 남성의 상복부 통증과 구토는 위 배출 장애(Gastric outlet obstruction)를 시사합니다. 복부 X-ray에서 위 확장(Gastric dilatation)이 확인되고, 내시경에서 유문부 협착(Pyloric stenosis)과 음식물 정체(Food residue)가 관찰됩니다. 이는 만성적인 위궤양(Gastric ulcer)이 반복적으로 치유되면서 섬유화(Fibrosis)와 협착을 일으킨 결과인 소화성 궤양 협착(Peptic stricture)의 전형적인 소견입니다. 위암(Gastric cancer)도 유문 협착의 원인이 될 수 있으나, 내시경 소견에서 종괴(Mass)나 궤양성 병변에 대한 언급이 없고, '협착'과 '음식물 정체'에 초점이 맞춰져 있습니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, 만성 궤양 후 유문 협착은 장기간의 궤양 병력 후에 서서히 발생하는 비종양성 협착으로 정의됩니다.
Prof's Note
상복부 통증과 구토, 위 확장의 3종 세트는 위 배출 장애의 고전적 징후입니다. 내시경 소견에서 '종괴'나 '비정형적인 궤양'이 아니라 '협착'만 명시되었다면, 악성보다는 양성 원인, 특히 오래된 소화성 궤양에 의한 섬유화를 첫 번째로 의심해야 합니다. 환자의 연령대(55세)는 위암과 소화성 궤양 협착 모두 가능한 연령이므로, 내시경 생검은 필수입니다.
임상 시나리오
Management
1. 급성기 관리: 비위관(Nasogastric tube) 삽입으로 위 감압을 시행하고, 수액 공급으로 전해질 불균형(저칼륨혈증, 저염소혈증 대사성 알칼리증)을 교정합니다.
2. 확진 및 치료: 내시경 생검으로 악성 가능성을 배제한 후, 치료의 주된 방법은 내시경 풍선 확장술(Endoscopic balloon dilation)입니다. 반복적인 확장술에도 불구하고 재발하거나 협착이 심한 경우 유문 성형술(Pyloroplasty) 또는 위공장 우회술(Gastrojejunostomy)과 같은 수술적 치료가 필요합니다. 동시에 궤양의 근본 원인(헬리코박터 파일로리 제균 치료, 프로톤 펌프 억제제 장기 투여)을 관리해야 합니다.
Critical Warning
내시경 소견만으로 '양성 협착'이라고 확진해서는 안 됩니다. 반드시 다발성 생검(Multiple biopsies)을 통해 침윤성 위암(Infiltrating gastric cancer, 특히 limits plastica)을 배제해야 하는 치명적 실수를 방지하세요. 또한, 풍선 확장술 후 천공(Perforation) 위험을 염두에 두고 시술 후 상태를 주의 깊게 관찰해야 합니다.
핵심 개념
Gastric outlet obstruction — 위 배출 장애는 유문이나 십이지장 초부의 폐쇄로 인해 위 내용물이 소장으로 배출되지 못하는 상태입니다. 원인은 소화성 궤양 협착과 악성 종양(위암, 췌장암)이 대표적입니다.
Peptic stricture — 소화성 궤양 협착은 만성적인 위 또는 십이지장 궤양의 치유 과정에서 발생하는 섬유화와 협착입니다. 주로 유문부나 십이지장 구부에 발생하며, 서서히 진행하는 위 배출 장애를 유발합니다.
Endoscopic balloon dilation — 내시경 풍선 확장술은 양성 유문 협착의 1차 치료법입니다. 내시경을 통해 협착 부위에 풍선 카테터를 위치시켜 팽창시켜 협착을 넓힙니다. 주요 합병증은 천공입니다.
Pyloroplasty — 유문 성형술은 유문부의 근육을 절개하고 가로 봉합하여 유문관을 영구적으로 넓히는 수술입니다. 내시경적 치료에 실패한 양성 소화성 궤양 협착의 확정적 치료법 중 하나입니다.
Nasogastric tube decompression — 비위관 감압은 위 배출 장애 환자에서 응급적으로 시행해야 할 처치입니다. 팽창된 위의 내용물을 제거하여 구토와 흡인 위험을 줄이고, 위 벽의 긴장을 완화시켜 혈액 순환을 개선합니다.
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