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위장관
문제
72세 남성이 3일간의 피로와 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 10년 전부터 골관절염으로 비스테로이드소염제를 간헐적으로 복용해왔으며, 최근 한 달간 무릎 통증이 심해져 매일 복용했다. 검은색 변은 인지하지 못했다고 한다. 혈압 105/65 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8℃이다. 결막은 창백하고, 직장수지검사에서 흑색변이 확인되었다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료 약제는?
핵심 해설
이 환자는 비스테로이드소염제(NSAIDs) 장기 복용에 의한 소화성궤양 출혈(Peptic Ulcer Bleeding)이 강력히 의심됩니다. 핵심! 흑색변(Melena), 빈혈, 그리고 혈액요소질소(BUN) 대 크레아티닌(Cr) 비율(35/1.0 → 35:1, 상부위장관 출혈 시사)이 결정적 단서입니다.
진단 분석
혈액 검사에서 혈색소(Hb) 7.1 g/dL, 평균적혈구용적(MCV) 78 fL, 낮은 철(22 μg/dL), 낮은 페리틴(Ferritin) (8 ng/mL), 높은 총철결합능(TIBC)은 전형적인 철결핍성 빈혈(Iron Deficiency Anemia)을 나타냅니다. 만성 위장관 출혈이 원인이죠.
정답 근거 및 기전
활동성 상부위장관 출혈이 의심되는 상황에서 가장 시급한 것은 내시경적 지혈술(Endoscopic hemostasis)과 재출혈 방지입니다. 프로톤펌프억제제(Proton Pump Inhibitor, PPI) 고용량 정맥 투여는 위 내 산도(pH)를 6 이상으로 유지시켜 혈소판 응집을 돕고 혈전(Clot)을 안정화시켜 재출혈을 막는 핵심 치료입니다.
오답 분석 감별 포인트! ① 소마토스타틴(Somatostatin)과 ② 옥트레오타이드(Octreotide)는 식도정맥류(Esophageal Varices) 출혈에 사용하는 약제입니다. 간경변 환자가 아니라면 우선 고려 대상이 아닙니다.
④ 경구용 철분제(Oral Iron)는 만성 철결핍성 빈혈의 근본 치료제이지만, 급성 출혈이 진행 중일 때는 지혈이 먼저입니다. 출혈이 멈춘 후 안정된 상태에서 시작합니다.
⑤ 비타민 K(Vitamin K)는 와파린(Warfarin) 과다복용이나 간 질환으로 인한 응고인자 결핍 시 사용하므로, 이 환자에게 적응증이 아닙니다.
핵심 알고리즘
NSAIDs 복용력 + 흑색변 + 빈혈 → 상부위장관 출혈 의심 → 1. 혈역학적 안정화 (수액/수혈) → 2. PPI 정맥 투여 (재출혈 방지) → 3. 조기 상부위장관 내시경 (진단 및 지혈술) → 안정화 후 경구 철분제 보충
감별 진단 table
구분
철결핍성 빈혈 (IDA)
만성 질환 빈혈 (ACD)
MCV
감소 ( 20은 상부위장관 출혈을 강력히 시사합니다.
최신 가이드라인 변화
과거에는 H2 수용체 길항제(H2RA)도 사용했으나, 현재 국제 가이드라인은 PPI의 우월한 산 억제 효과를 인정하여 고용량 PPI 정맥 주사를 표준 치료로 권고합니다. 내시경 전 PPI 투여는 수혈 필요성을 줄이고 내시경 소견을 호전시키는 이점이 있습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation)
72세 남성, 3일간의 피로와 호흡곤란을 주소로 내원. 10년 전 골관절염 진단 후 NSAIDs 간헐적 복용. 최근 한 달간 무릎 통증 악화로 NSAIDs 매일 복용. 검은색 변을 인지하지 못했으나 직장수지검사에서 흑색변 확인됨. 결막 창백, 빈혈 소견 보임. 혈색소 7.1 g/dL, MCV 78 fL로 저용혈소구성 빈혈 소견. BUN/Cr 35/1.0 mg/dL (비율 35:1), 혈청 철 및 페리틴 감소, TIBC 증가.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. 병력 청취 및 신체 검진: NSAIDs 복용력, 흑색변, 빈혈 증상 확인.
2. 혈액 검사: CBC, MCV, 철 대사 검사(철, TIBC, 페리틴), BUN/Cr 비율.
3. 응급 상부위장관 내시경 (Esophagogastroduodenoscopy, EGD): 출혈 원인 확인 및 지혈술 시행. (24시간 이내 권고)
치료 계획 (Management Plan)
1. 초기 소생술: 18G 이상 대구경 정맥로 2개 확보, 결정질 수액(Crystalloid) 정맥 주입. 혈역학적 불안정 시 수혈 고려 (Hb
핵심 개념
소화성궤양 출혈 (Peptic Ulcer Bleeding) — 위산과 펩신에 의해 위 또는 십이지장 점막이 손상되어 발생하는 출혈입니다. NSAIDs, H. pylori 감염이 주요 원인입니다.