철결핍빈혈

(1) 철은 몸에서 거의 버려지지 않는다

철은 정상 상태에서 하루에 아주 적은 양만 소실된다.

몸은 수명이 다한 적혈구에서 철을 회수해 다시 쓰기 때문이다.

그래서 성인에게 철이 모자란다는 것은 어딘가로 새고 있다는 뜻이 된다.

여성은 월경으로, 남성과 폐경 후 여성은 대개 위장관으로 샌다.

이것이 이 편에서 가장 중요한 한 줄이다.

① 원인을 찾지 않으면 치료가 아니다

철분제를 주면 빈혈은 좋아지지만 새는 자리는 그대로 남는다.

남성과 폐경 후 여성의 철결핍빈혈은 다른 이유가 분명하지 않으면 위장관 검사 대상이다.

상부위장관 내시경과 대장내시경을 함께 시행하는 것이 원칙이다.

둘 다 정상이면 소장을 살핀다.

(2) 원인을 나이와 성별로 나눈다

영유아는 성장 속도에 비해 섭취가 부족해 생긴다.

가임기 여성은 월경 과다가 가장 흔하고 임신과 수유가 더해진다.

성인 남성과 폐경 후 여성은 만성 실혈, 그중에서도 위장관 출혈을 먼저 찾는다.

위 절제나 위산 분비가 줄어든 상태에서는 흡수가 나빠져 생긴다.

철은 십이지장과 공장 상부에서 흡수되므로 그 부위 질환에서도 부족해진다.

셀리악병처럼 소장 점막이 손상된 병도 원인이 된다.

(1) 저장철이 먼저 빈다

철이 부족해지는 과정은 세 단계를 거친다.

먼저 저장철이 줄어 페리틴이 떨어진다.

다음으로 적혈구를 만드는 데 쓸 철이 모자라 혈청 철이 떨어지고 총철결합능(TIBC)이 오른다.

마지막에야 혈색소가 떨어져 빈혈이 나타난다.

그래서 빈혈이 오기 전에도 철결핍은 이미 진행 중일 수 있다.

① 페리틴이 가장 예민하다

페리틴이 낮으면 철결핍이 거의 확실하다.

다만 페리틴은 급성기 반응물질이라 염증·감염·악성종양에서 올라간다.

그래서 만성질환이 있는 환자에서는 페리틴이 정상이어도 철결핍을 배제하지 못한다.

이때는 총철결합능과 트랜스페린 포화도를 함께 본다.

(2) 적혈구가 작아지고 고르지 않아진다

혈색소를 채우지 못한 적혈구는 작고 창백해진다.

평균적혈구용적(MCV)이 줄어드는 소구성 빈혈이 된다.

크기가 제각각이 되므로 적혈구분포폭(RDW)이 넓어진다.

적혈구분포폭이 넓어지는 것은 철결핍의 이른 신호다.

혈소판이 함께 증가하는 경우가 흔하다.

말초혈액도말에서 적혈구가 작고 가운데가 넓게 창백해 보인다.

심하면 연필처럼 가늘고 긴 적혈구가 섞여 나온다.

(3) 무엇과 헷갈리는가

철결핍과 만성질환빈혈은 총철결합능의 방향이 반대라는 점으로 갈린다.

철결핍과 지중해빈혈은 빈혈 정도에 비해 적혈구 수가 유지되는지로 갈린다.

(1) 빈혈 자체의 증상

피로, 운동 시 숨참, 어지럼, 창백이 나타난다.

서서히 진행하면 몸이 적응해 혈색소가 상당히 낮아질 때까지 증상이 가벼울 수 있다.

그래서 검사에서 우연히 발견되는 경우가 드물지 않다.

기저 심장질환이 있으면 같은 정도의 빈혈에서도 협심증이 유발된다.

빈혈이 심하면 심박출량이 늘어 수축기 심잡음이 들리기도 한다.

(2) 철결핍에 특유한 소견

숟가락처럼 오목해지는 손톱이 나타난다.

혀가 매끈해지고 입꼬리가 갈라진다.

얼음이나 흙처럼 음식이 아닌 것을 먹고 싶어 하는 이식증이 생긴다.

특히 얼음을 씹는 증상은 철결핍에서 특징적으로 기술된다.

하지불안증후군이 동반되기도 한다.

이 소견들은 빈혈이 심하지 않아도 나타날 수 있다.

(1) 경구 철분제가 기본이다

특별한 이유가 없으면 경구 철분제로 시작한다.

공복에 복용하면 흡수가 좋지만 위장 증상이 심해 복약을 포기하는 환자가 많다.

비타민 C를 함께 먹으면 흡수가 늘어난다.

제산제와 양성자펌프 억제제는 위산을 줄여 철 흡수를 방해한다.

차와 커피의 성분도 흡수를 방해하므로 복용 시간을 서로 떨어뜨린다.

대변이 검게 변하는 것은 정상 반응이며 위장관 출혈과 구분해 설명한다.

(2) 반응을 어떻게 확인하는가

치료가 듣는지는 망상적혈구가 먼저 알려 준다.

투여를 시작하고 며칠 안에 망상적혈구가 늘어난다.

혈색소는 몇 주에 걸쳐 서서히 오른다.

혈색소가 정상이 된 뒤에도 저장철을 채우기 위해 수개월 더 복용한다.

여기서 끊으면 저장철이 비어 있어 곧 재발한다.

(3) 반응이 없을 때 무엇을 의심하는가

첫째, 약을 제대로 먹지 않는 경우다.

위장 증상 때문에 중단하는 일이 가장 흔하므로 복약부터 확인한다.

둘째, 출혈이 계속되어 보충보다 소실이 큰 경우다.

셋째, 흡수가 안 되는 경우다.

셀리악병, 위 절제, 자가면역 위염이 여기에 해당한다.

넷째, 진단이 틀린 경우다.

지중해빈혈이나 만성질환빈혈을 철결핍으로 오인했을 수 있다.

(4) 정맥 철분제와 수혈

경구제를 견디지 못하거나 흡수가 안 되면 정맥 철분제를 쓴다.

소실 속도가 보충 속도를 앞지르는 경우에도 정맥 투여를 고려한다.

수혈은 빈혈 수치가 아니라 증상과 혈역학으로 결정한다.

활동성 출혈로 불안정하거나 심장질환이 있어 견디지 못할 때가 대상이다.

단순히 혈색소가 낮다는 이유만으로 수혈하지 않는다.

(5) 나이와 상황에 따라 다른 것

영유아에서는 우유를 지나치게 많이 먹는 것이 원인이 되기도 한다.

우유는 철이 적고 다른 음식 섭취를 밀어내며 장에서 미세 출혈을 일으킬 수 있다.

소아의 철결핍은 빈혈뿐 아니라 인지 발달에도 영향을 준다고 알려져 있어 예방이 강조된다.

임신 중에는 태아와 태반에 철이 쓰이고 혈장량이 늘어 상대적으로 더 부족해진다.

임신부의 빈혈은 조산과 저체중아 위험을 높이므로 적극적으로 교정한다.

헌혈을 자주 하는 사람도 저장철이 비어 가므로 페리틴을 확인한다.

(6) 자주 걸리는 함정 넷

첫째, 페리틴이 정상이라고 철결핍을 배제하는 것이다.

염증이 있으면 페리틴이 올라가므로 총철결합능과 포화도를 함께 본다.

둘째, 소구성 빈혈을 모두 철결핍으로 읽는 것이다.

지중해빈혈은 철을 주면 오히려 철 과잉을 만든다.

셋째, 혈색소가 정상이 되자마자 약을 끊는 것이다.

저장철이 비어 있어 곧 재발한다.

넷째, 원인을 찾지 않고 철분제만 반복 처방하는 것이다.

위장관 종양을 놓치는 대표적인 경로다.

(7) 어디로 이어지는가

소구성 빈혈의 전체 감별 지도는 빈혈의 접근 편에서 다룬다.

위장관 출혈원을 찾는 순서는 소화기 전공의 위장관 출혈 편에서 다룬다.

흡수장애의 각론도 소화기 전공에서 다룬다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(혈액) · 대한혈액학회 진료지침 · 대한내과학회 표준 교과