68세 남자가 갑자기 많은 양의 토혈을 하여 응급실에 왔다. 5년 전 간경변을 진단받았으며 최근 복부팽만이 심해졌다고 한다. 내원 후에도 선홍색 피를 한 차례 더 토하였다. 혈압 82/54 mmHg, 맥박 124회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.5℃이다. 환자는 창백하고 식은땀을 흘리고 있으며 사지는 차갑다. 복부는 팽창되어 있고 이동탁음이 관찰된다. 다음 처치로 가장 적절한 것은?
[일반혈액검사]
• 혈색소: 8.2 g/dL (참고치: 13.0–17.0 g/dL)
• 헤마토크릿: 25% (참고치: 40–52%)
• 백혈구: 9,600/mm³ (참고치: 4,000–10,000/mm³)
• 혈소판: 91,000/mm³ (참고치: 150,000–400,000/mm³)
[간기능검사]
• 아스파르테이트아미노전달효소: 72 U/L (참고치: 10–40 U/L)
• 알라닌아미노전달효소: 48 U/L (참고치: 7–40 U/L)
• 알부민: 2.8 g/dL (참고치: 3.5–5.2 g/dL)
[응고검사]
• 프로트롬빈시간(INR): 1.6 (참고치: 0.8–1.2)
1상부위장관내시경
2복부컴퓨터단층촬영
3정맥로 확보 및 수액공급✓ 정답
4혈관조영술
5표지자 적혈구 스캔
해설
다량의 토혈과 저혈압, 빈맥이 동반되어 혈역학적으로 불안정한 상부위장관 출혈입니다. 출혈 원인을 확인하기 위한 검사보다 먼저 정맥로를 확보하고 수액을 투여하여 순환혈액량을 회복해야 합니다.
핵심 해설
환자는 다량의 토혈이 지속되고 있으며 혈압 82/54 mmHg, 맥박 124회/분으로 혈역학적으로 불안정합니다. 따라서 상부위장관 출혈의 원인에 대한 진단 및 내시경적 치료보다 우선하여 혈역학적 안정화가 필요합니다.
우선 굵은 정맥로를 확보하고 등장성 결정질 수액을 투여하여 순환혈액량을 보충합니다. 동시에 혈액형 검사와 교차시험을 시행하고 필요하면 농축적혈구 수혈을 준비합니다.
혈역학적 상태가 안정되면 상부위장관내시경을 시행하여 출혈 부위를 확인하고 필요한 경우 내시경적 지혈술을 시행합니다.
이 환자는 간경변 병력이 있어 식도정맥류 출혈 가능성이 높지만, 현재 가장 우선해야 할 처치는 출혈 원인의 확정보다 혈역학적 안정화입니다.
정답 근거
다량의 토혈
+ 혈압 82/54 mmHg
+ 맥박 124회/분
+ 창백, 식은땀, 차가운 사지
→ 출혈에 의한 혈역학적 불안정
→ 정맥로 확보
→ 수액공급 및 필요 시 수혈
→ 안정화 후 상부위장관내시경
흑색변 — 상부 위장관 출혈로 인해 혈액이 장내 세균에 의해 분해되어 생성되는 흑색의 타르 같은 변을 말합니다. 보통 50~100mL 이상의 출혈 시 발생합니다.
Forrest 분류(Forrest Classification) — 소화성 궤양 출혈의 내시경적 소견을 바탕으로 재출혈 위험도를 예측하고 치료 방침을 결정하는 분류 체계입니다. Ia(분출 출혈), Ib(삼출 출혈), IIa(노출 혈관), IIb(부착 혈괴), IIc(편평 색소반), III(깨끗한 바닥)으로 나뉩니다.