55세 남성 간경변 환자가 갑작스런 복통과 복부 팽만으로 응급실을 방문했다. 복부 초음파에서 복수가 확인되었다. 가장 먼저 시행해야 할 검사는?

간경변 환자에서 새로운 복수나 복통이 발생하면 자발성 세균성 복막염을 배제하기 위해 반드시 복수 천자를 시행해야 한다. 이는 표준 진단 절차이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 간경변(Cirrhosis) 기저 질환을 가진 상태에서 갑작스러운 복통, 복부 팽만, 복수(초음파 확인)가 발생했습니다. 발열은 없지만 복부 압통이 동반됩니다. 이러한 임상 양상에서 가장 먼시 시행해야 할 검사는 복수 천자 및 검사입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 간경변 환자에서 새로 발생하거나 악화된 복수와 함께 복통/압통이 있을 때, 감별 포인트! 가장 먼저 의심해야 할 급성 합병증은 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)입니다. SBP는 발열이 없는 경우도 흔하며, 복통과 압통이 주요 증상일 수 있습니다. 조기 진단과 치료가 예후를 결정하므로, 복수가 확인된 즉시 복수 천자를 통한 검사가 필수적입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 간경변 환자의 복수는 장내 세균이 장벽을 통과하여 복강으로 직접 전이될 수 있는 환경을 만듭니다. 이로 인해 SBP가 발생하면 패혈증(sepsis)과 다장기 부전으로 빠르게 진행될 수 있습니다. 따라서 Pathognomonic! 가이드라인은 "간경변 환자에서 입원 시, 또는 복통/발열/신경학적 변화/신기능 악화/위장관 출혈 등이 발생할 때마다 진단적 복수 천자를 시행하라"고 명시하고 있습니다. 복수 검사에서 다형핵 백혈수(Polymorphonuclear leukocyte, PMN) ≥ 250 cells/mm³이면 SBP로 진단합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):

• ① 대장 내시경 검사: 복통과 팽만의 원인이 위장관 출혈이나 대장 질환을 강력히 시사할 때 고려합니다. 본 증례에서는 복수라는 더 직접적인 단서가 있으므로, 복수 원인 규명이 선행되어야 합니다.
• ② 혈청 암표지자 검사: 간세포암(Hepatocellular Carcinoma) 감시는 중요하지만, 급성 증상(복통, 압통)을 설명하는 데는 우선순위가 낮습니다. SBP와 같은 감염성 합병증을 먼저 배제해야 합니다.
• ③ 복부 CT 촬영: 복수의 양상이나 다른 복강 내 병변(예: 암)을 평가하는 데 유용하지만, SBP를 진단할 수는 없습니다. 복수 천자가 더 빠르고, 저렴하며, 직접적인 진단 정보(세포수, 배양, 그람 염색)를 제공합니다.
• ④ 혈청 아밀로이드 A 검사: 이는 염증 지표의 하나이지만, SBP의 진단에 특이적이지 않으며, 복수 천자 검사에 비해 진단적 가치가 현저히 낮습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1) 복수 천자 시행 → 2) 복수 검사(세포수, 그람염색, 배양) 결과 확인 → 3) PMN ≥ 250 cells/mm³ 확인 시 즉시 3세대 세팔로스포린(Cefotaxime 등) 정맥 주사로 경험적 항생제 치료 시작 → 4) 치료 반응 평가 및 필요 시 알부민 정맥 주사 동반.

핵심 알고리즘 간경변 + 새롭거나 악화된 복수 + 복통/압통/전신 증상 → 즉시 진단적 복수 천자 → 복수 PMN 수치 확인 → ≥250 cells/mm³ → SBP 진단 → 경험적 항생제(3세대 세팔로스포린) 시작.

감별 진단 table

가능한 원인	주요 특징 / 감별점	확인 검사
자발성 세균성 복막염 (SBP)	급성 복통/압통, 발열可有, 간경변 환자에서 가장 흔한 급성 합병증	복수 천자 (PMN ≥250)
이차성 세균성 복막염	더 심한 통증, 장천공 등 원인 병소 존재	복수 천자(PMN 높음, 다종 세균), 복부 CT(원인 병소 발견)
간세포암 파열	갑작스러운 심한 통증, 혈역학적 불안정, 혈복수	복부 CT, 복수 천자(혈성)
문맥압 항진증 악화에 의한 복수 증가	점진적 팽만, 통증/압통 없거나 미약	복수 천자(PMN 정상), 이학적 검사

약물 포인트 - SBP 1차 치료제: Cefotaxime (2g IV q8h) 또는 Ceftriaxone (2g IV q24h). 5-7일간 투여.
- 알부민 보조 요법: 복수 PMN ≥250 cells/mm³이고 혈청 크레아티닌 >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, 또는 총 빌리루빈 >4 mg/dL인 경우, 항생제와 함께 알부민(입원일 1.5g/kg, 3일차 1.0g/kg) 정맥 주사가 신기능 악화와 사망률을 감소시킵니다.

KMLE 족보 암기법 "간경변에 복수+통증 → 무조건 찌르자(SBP 의심, 복수 천자)" 복수 천자는 진단과 치료의 시작점입니다.

최신 가이드라인 변화 과거에는 복수 배양 양성률을 높이기 위해 혈액 배양병에 복수액을 주입할 것을 권장했으나, 최근 가이드라인은 표준 세균학적 처리 방법을 따르면 충분하다는 입장입니다. 핵심 진단 기준은 여전히 복수 PMN ≥250 cells/mm³입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 55세 남성, 간경변(B형 또는 C형 간염, 알코올성) 병력. 주소(CC): "갑자기 배가 아프고 불러서" 왔음. 현병력: 1일 전부터 시작된 지속적 복통과 팽만감. 발열은 없음. 신체검진: 혈압 110/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8°C. 복부 검진: 확장된 복부, 탄력감, 전반적 압통(+), 반발압통(±), 장음 감소.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사 (Best First Test): 진단적 복수 천자. 복부의 좌하복부 또는 우하복부에서 무균적으로 시행. 복수액을 EDTA tube(세포수 측정용), 혈액 배양병(배양용), 일반 용기(생화학 검사용)에 각각 채취. 2. 확진 검사 (Confirmatory Test): 복수 검사 결과. SBP 진단 기준: PMN ≥250 cells/mm³. 복수 배양은 필수적이지만, 결과는 시간이 걸리므로 PMN 수치로 즉시 치료 결정. 3. 추가 검사: 혈액 검사(전혈구계산, 간기능, 전해질, 신기능, 응고검사), 혈액 배양, 필요 시 복부 CT(이차성 원인 또는 다른 합병증 배제).

치료 계획 (Management Plan): 1. 경험적 항생제: 복수 PMN ≥250 cells/mm³ 확인 즉시, Ceftriaxone 2g IV q24h 또는 Cefotaxime 2g IV q8h 시작. 2. 알부민 정맥 주사: 신기능 악화 위험인자(혈청 크레아티닌 >1 mg/dL 등)가 있으면 알부민 투여. 3. 지지 요법: 수액 공급, 전해질 교정, 간성뇌병증(hepatic encephalopathy) 예방을 위한 락툴로스(lactulose) 등.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 복수 천자 금기는 파종성 혈관 내 응고(DIC)가 명확한 경우입니다. 혈소판 감소증이나 PT 연장은 상대적 금기이며, 필요시 신선동결혈장(FFP) 또는 혈소판 수혈을 고려한 후 시행할 수 있습니다. - 치료 시작 후 48시간 내에 임상적 호전이 없거나 복수 PMN 수치가 감소하지 않으면, 항생제 내성 또는 이차성 복막염을 의심하고 검사를 재평가해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "간경변 환자가 '배가 아프다'고 하면, 머릿속에 바로 SBP가 떠올라야 해요. 발열이 없어도 안심하면 안 됩니다. 복수 천자는 5분이면 끝나는 간단한 검사인데, 진단적 가치는 엄청나요. CT 찍고 시간 끌지 말고, 먼저 찌르세요! 결과 나오기 전에도 임상적 판단으로 항생제 미리 시작하는 것도 중요합니다."