심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 문제는 간경변증(Cirrhosis) 환자에서 발생하는 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)의 원인균을 묻는 기초적이지만 매우 중요한 문제입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 간경변증 환자가 복통, 발열, 복수 증가, 간성 뇌병증 악화 등의 증상을 보일 때 SBP를 의심합니다. 확진은 복수 천자에서 중성구 수 ≥ 250/mm³을 기준으로 합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! SBP의 가장 흔한 원인균은 대장균(E. coli)입니다. 그 이유는 간경변증에서 문맥고혈압(Portal hypertension)으로 인해 장벽 기능이 손상되고, 망상내피계(Reticuloendothelial system) 기능이 저하되어 장내 세균(Enteric bacteria)이 장벽을 통과해 혈류와 복강으로 직접 이동하기 때문입니다. 이는 Pathognomonic!한 병태생리입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
- 감별 포인트! ②번 장내구균(Enterococcus): SBP에서 두 번째로 흔한 원인균일 수 있지만, 가장 흔한 것은 아닙니다. 특히 퀴놀론(Quinolone) 예방요법을 받는 환자에서 돌파감염(Breakthrough infection)의 원인으로 중요합니다.
- ③번 클렙시엘라(Klebsiella): 대장균 다음으로 흔한 그람음성간균 중 하나이지만, 빈도는 대장균에 미치지 못합니다.
- ④번 포도상구균(Staphylococcus): 피부 감염의 주요 원인균으로, SBP보다는 이차성 복막염(Secondary peritonitis)이나 카테터 관련 감염에서 더 흔합니다.
- ⑤번 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae): 호흡기 감염의 주요 원인균이며, SBP의 흔한 원인은 아닙니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 55세 남성, 알코올성 간경변증 진단받은 환자. 복부 팽만감과 미열로 내원. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 110회/분. 복부 검진에서 이동성 탁음(+), 압통 약간(+).
진단적 접근: 1) 가장 먼저 할 검사: 진단적 복수 천자(Diagnostic paracentesis)와 복수 검체의 세포 수 측정, 그람염색, 배양. 2) 확진: 복수 중성구 수 ≥ 250/mm³.
치료 계획: 경험적 항생제로 3세대 세팔로스포린(Cefotaxime 또는 Ceftriaxone) 정맥주사. 치료 반응 평가 후, SBP 회복 후 노르플록사친(Norfloxacin) 경구 투여로 재발 방지 예방요법 시작.
주의사항: SBP는 무증상일 수 있으므로, 간경변증 환자가 원인 불명의 간성 뇌병증, 신부전, 황달이 발생하면 반드시 복수 천자를 고려해야 합니다. 항생제 투여 후 알부민(Albumin) 정맥주사(진단 당일 1.5 g/kg, 3일째 1.0 g/kg)는 신부전 예방과 생존율 향상에 도움이 됩니다.
레지던트 선배의 팁
"SBP는 '자발성'이 키워드예요. 복강 내 장기 천공 같은 명확한 감염원이 없어도 발생한다는 뜻이죠. 그래서 원인균이 장내 세균인 대장균이 가장 흔합니다. 복수 중성구 수가 250/mm³만 넘어도 항생제를 바로 시작해야 해요. '배양 결과를 기다리지 말고!'가 원칙입니다."
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