다음 중 간경변증에서 복수가 발생하는 기전과 가장 관련이 적은 것은?

복수 형성 기전에는 문맥압 항진, 저알부민혈증, 간림프액 증가, RAAS 시스템 활성화에 의한 나트륨 저류 등이 포함된다. 부신 피질 호르몬 자체의 분비 증가는 직접적인 기전이 아니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 간경변증(Cirrhosis)에서 복수(Ascites)가 발생하는 병태생리적 기전을 정확히 이해하고 있는지 묻는 문제입니다. 간경변증에서 복수 형성은 단일 원인이 아닌, Starling 힘의 불균형과 체액 조절 호르몬 시스템의 이상이 복합적으로 작용하는 결과입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis) 간경변증 환자에서 복수는 가장 흔한 합병증 중 하나입니다. 복수가 발생했다는 것은 이미 문맥압 항진증(Portal hypertension)이 심해졌음을 시사하며, 이는 간경변증의 진행을 의미하는 중요한 징후입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology) 핵심! 정답인 ② 부신 피질 호르몬 분비 증가는 간경변증 복수의 직접적이고 주요한 기전이 아닙니다. 부신 피질에서 분비되는 주요 호르몬은 코르티솔(Cortisol)과 알도스테론(Aldosterone)입니다. 코르티솔은 염증 조절 등 다양한 대사 작용을 하지만, 복수 형성의 직접적 원인은 아닙니다. 반면, 알도스테론은 신장 원위세뇨관에서 나트륨 재흡수를 촉진하여 복수 형성에 중요한 역할을 하지만, 이는 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)의 최종 단계에서 활성화되는 것입니다. 문제는 "부신 피질 호르몬 분비 증가"라는 포괄적 표현을 사용했으며, 이는 간경변증에서 RAAS 활성화의 결과로 이차적으로 알도스테론 분비가 증가하는 것과는 개념이 다릅니다. 즉, 원발적인 부신 피질 호르몬 과다분비(예: 쿠싱 증후군)는 간경변증 복수의 기전과 무관합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis) ① 혈장 삼투압 감소: 감별 포인트! 간경변증에서 간 합성 기능 저하로 인한 저알부민혈증(Hypoalbuminemia)은 혈장 삼투압(주로 콜로이드 삼투압)을 감소시킵니다. 이는 모세혈관에서 조직 간질로 체액이 빠져나가게 하는 중요한 힘(Starling 힘)으로, 복수 형성의 핵심 기전입니다. 따라서 관련이 매우 큽니다.
③ 간정맥 압력 구배 증가: 이는 문맥압 항진증의 직접적인 결과입니다. 간경변으로 인해 간 내 혈류 저항이 증가하면, 문맥압이 상승하고 간정맥 압력 구배(Hepatic venous pressure gradient, HVPG)가 증가합니다(>10 mmHg 시 유의함). 이로 인해 장관계 모세혈관의 정수압이 상승하여 복강 내로 체액이 스며나옵니다. 핵심 기전입니다.
④ 레닌-안지오테신-알도스테론 시스템 활성화: Pathognomonic! 간경변증의 진행된 단계에서 유효 순환 혈액량이 감소하면, 신장으로의 혈류가 줄어들어 RAAS가 활성화됩니다. 이는 신장에서 나트륨과 물의 재흡수를 촉진하여 체액량을 유지하려는 보상 기전이지만, 오히려 복수를 악화시키는 주요 인자가 됩니다. 스피로놀락톤(Spironolactone) 같은 알도스테론 길항제가 1차 치료제인 이유입니다.
⑤ 간림프액 생성 증가: 문맥압 항진증으로 인해 간의 혈관성 부종이 발생하고, 간 피막을 통해 새어나온 과도한 림프액이 복강 내로 직접 유출되어 복수를 형성합니다. "우유빛 복수"를 보이는 유미복(Chylous ascites)과는 다르지만, 간경변성 복수의 중요한 기전입니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm) 간경변성 복수의 1차 치료는 나트륨 제한 식이와 이뇨제입니다. 이뇨제는 RAAS 길항제인 스피로놀락톤(알도스테론 길항제)을 단독 또는 푸로세마이드(Furosemide)와 병용합니다. 난치성 복수의 경우, 대량 복수천자(Large-volume paracentesis)와 알부민 정주를 시행하며, 재발 방지를 위해 경정맥 간내 문맥체계 단락술(TIPS)을 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 55세 남성, 만성 B형 간염 과거력. 점차 증가하는 복부 팽만감과 호흡곤란으로 내원. 신체검진에서 복부 진탕음 양성, 이동성 탁음 양성, 간비대와 함께 비장 비대 촉진. 발목 부종 동반.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 가장 먼저 할 검사: 복부 초음파(복수 유무, 간의 형태, 문맥 혈류, 비장 크기 평가) 및 기본 혈액 검사(간기능, 알부민, 전해질, 크레아티닌).
2. 확진/원인 규명 검사: 진단적 복수천자. 복수 검체로 혈청-복수 알부민 구배(SAAG) 계산. SAAG ≥1.1 g/dL이면 문맥압 항진성 복수(간경변 등)를 시사합니다. 세포 수, 배양 검사로 자발성 세균성 복막염(SBP) 감별.

치료 계획 (Management Plan) - 1단계: 나트륨 제한(일일 2g 미만), 이뇨제(스피로놀락톤 100mg + 푸로세마이드 40mg으로 시작, 체중 감소에 따라 조정).
- 2단계(난치성): 대량 복수천자(한 번에 5L 이상 제거 시 반드시 알부민 정주(8g/L)).
- 3단계(재발성/난치성): TIPS 적응증 평가.

주의사항 (Contraindications & Warning) - 이뇨제 사용 중 전해질 이상(저나트륨혈증, 고칼륨혈증/저칼륨혈증)과 신기능 악화를 주기적으로 모니터링해야 합니다.
- SBP가 의심되면(복통, 발열, 복수 호중구 수 ≥250/mm³) 즉시 경험적 항생제(3세대 세팔로스포린) 투여를 시작합니다.

레지던트 선배의 팁 "복수 기전 문제는 '알부민(삼투압) 낮아지고, 문맥압(정수압) 높아지고, RAAS(알도스테론) 활성화되고, 림프액 많이 생겨서' 라고 외우세요. 부신 피질 호르몬 '분비 증가'는 너무 포괄적인 표현이고, 알도스테론 증가는 RAAS 활성화의 '결과'라는 점을 명심하세요. SAAG는 문맥압 항진성 vs 비문맥압 항진성 복수를 구분하는 금표준입니다!"