68세 남자가 갑자기 시작된 심한 복통과 구토로 응급실에 내원하였다. 2일 전부터 복부 팽만과 변비가 있었고, 내원 후 통증이 지속적으로 악화되었다. 과거력상 10년 전 위암 수술을 받은 적이 있다. 활력징후는 BP 90/60 mmHg, HR 118회/분, BT 38.2℃이다. 복부 진찰에서 전반적인 압통과 반발통이 있다. 혈액검사는 다음과 같다. 복부 CT에서 소장 폐색과 함께 장벽 조영 감소, 장간막 부종, 소량의 복수가 관찰된다. 가장 적절한 처치는?
KMLE 핵심 해설
이 환자는 과거 복부 수술 병력이 있어 유착성 소장폐색 가능성이 높습니다. 그러나 단순 폐색이 아니라 지속적 통증, 발열, 반발통, lactate 상승, 대사성 산증, CT상 장벽 조영 감소와 장간막 부종이 있어 strangulation 및 장 허혈을 강하게 시사합니다. 이런 경우 비위관 감압과 수액만으로 기다리면 장괴사와 천공으로 진행할 수 있으므로 즉시 수술하여 폐색 원인을 해결하고 장 생존성을 평가해야 합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
1번 비위관 삽입 후 24시간 경과관찰: 단순 유착성 소장폐색에서는 초기 보존치료가 가능하지만, 이 증례처럼 복막자극징후와 lactate 상승이 있으면 경과관찰은 위험합니다.
2번 lactulose 투여 후 배변 유도: 기계적 폐색에서 하제 투여는 장내 압력을 증가시켜 천공 위험을 높일 수 있어 부적절합니다.
3번 neostigmine 정맥 투여: 장운동 저하나 급성 대장 가성폐색에서 고려하는 약물이며, 허혈이 의심되는 기계적 장폐색에는 금기적입니다.
4번 응급 개복술 및 장 생존성 평가: strangulation과 장허혈이 의심되는 장폐색에서는 지체 없이 시행해야 하는 치료입니다.
5번 대장내시경 감압술: S상결장 염전이나 급성 대장 가성폐색에서 고려하며, 유착성 소장폐색과 장허혈 의심 상황에는 맞지 않습니다.
소장 폐쇄 (Small Bowel Obstruction) — 소장의 어느 부위에서든 장 내용물의 통과가 막힌 상태. 가장 흔한 원인은 유착(Adhesion)이다.
공기액면 (Air-fluid Level) — 장관 내 가스와 액체가 수평면을 이루어 X선에서 보이는 소견. 장폐쇄 시 특징적이다.
계단식 배열 (Step-ladder Pattern) — 소장 폐쇄 시, 팽창한 소장 고리가 서로 다른 높이에 위치하여 공기액면이 계단처럼 배열되어 보이는 방사선 소견.
회맹판 (Ileocecal Valve) — 회장과 맹장 사이의 판막. 대장 폐쇄 시 이 판막이 competent하면 폐쇄된 대장만 팽창하는 '폐쇄성 폐쇄(Closed-loop Obstruction)'가 발생할 수 있다.
교차성 장폐쇄 (Strangulated Obstruction) — 장관의 혈류까지 차단된 위중한 장폐쇄. 빠른 장괴사와 천공으로 이어질 수 있어 응급 수술이 필요하다.