68세 남자가 갑자기 시작된 심한 복통과 구토로 응급실에 내원하였다. 2일 전부터 복부 팽만과 변비가 있었고… | 마이메르시 MyMerci
위장관
문제
68세 남자가 갑자기 시작된 심한 복통과 구토로 응급실에 내원하였다. 2일 전부터 복부 팽만과 변비가 있었고, 내원 후 통증이 지속적으로 악화되었다. 과거력상 10년 전 위암 수술을 받은 적이 있다. 활력징후는 BP 90/60 mmHg, HR 118회/분, BT 38.2℃이다. 복부 진찰에서 전반적인 압통과 반발통이 있다. 혈액검사는 다음과 같다. 복부 CT에서 소장 폐색과 함께 장벽 조영 감소, 장간막 부종, 소량의 복수가 관찰된다. 가장 적절한 처치는?
장폐색에서 복막자극징후, lactate 상승, 장벽 조영 감소가 있으면 strangulation 또는 장괴사를 의심하여 응급 수술해야 합니다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 과거 복부 수술 병력이 있어 유착성 소장폐색 가능성이 높습니다. 그러나 단순 폐색이 아니라 지속적 통증, 발열, 반발통, lactate 상승, 대사성 산증, CT상 장벽 조영 감소와 장간막 부종이 있어 strangulation 및 장 허혈을 강하게 시사합니다. 이런 경우 비위관 감압과 수액만으로 기다리면 장괴사와 천공으로 진행할 수 있으므로 즉시 수술하여 폐색 원인을 해결하고 장 생존성을 평가해야 합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
1번 비위관 삽입 후 24시간 경과관찰: 단순 유착성 소장폐색에서는 초기 보존치료가 가능하지만, 이 증례처럼 복막자극징후와 lactate 상승이 있으면 경과관찰은 위험합니다.
2번 lactulose 투여 후 배변 유도: 기계적 폐색에서 하제 투여는 장내 압력을 증가시켜 천공 위험을 높일 수 있어 부적절합니다.
3번 neostigmine 정맥 투여: 장운동 저하나 급성 대장 가성폐색에서 고려하는 약물이며, 허혈이 의심되는 기계적 장폐색에는 금기적입니다.
4번 응급 개복술 및 장 생존성 평가: strangulation과 장허혈이 의심되는 장폐색에서는 지체 없이 시행해야 하는 치료입니다.
5번 대장내시경 감압술: S상결장 염전이나 급성 대장 가성폐색에서 고려하며, 유착성 소장폐색과 장허혈 의심 상황에는 맞지 않습니다.
핵심 개념
소장 폐쇄 (Small Bowel Obstruction) — 소장의 어느 부위에서든 장 내용물의 통과가 막힌 상태. 가장 흔한 원인은 유착(Adhesion)이다.
공기액면 (Air-fluid Level) — 장관 내 가스와 액체가 수평면을 이루어 X선에서 보이는 소견. 장폐쇄 시 특징적이다.
계단식 배열 (Step-ladder Pattern) — 소장 폐쇄 시, 팽창한 소장 고리가 서로 다른 높이에 위치하여 공기액면이 계단처럼 배열되어 보이는 방사선 소견.
회맹판 (Ileocecal Valve) — 회장과 맹장 사이의 판막. 대장 폐쇄 시 이 판막이 competent하면 폐쇄된 대장만 팽창하는 '폐쇄성 폐쇄(Closed-loop Obstruction)'가 발생할 수 있다.
교차성 장폐쇄 (Strangulated Obstruction) — 장관의 혈류까지 차단된 위중한 장폐쇄. 빠른 장괴사와 천공으로 이어질 수 있어 응급 수술이 필요하다.
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