66세 남자가 6시간 전부터 급격히 심해진 복통으로 응급실에 왔다. 3일 전부터 배가 더부룩하고 배변량이 감소하였으나 지켜보던 중, 오늘 새벽부터 복부 전체에 지속적인 통증이 발생하였다. 내원 직전에는 오한과 어지럼증도 동반되었다. 혈압은 86/54 mmHg, 맥박은 124회/분, 호흡은 24회/분, 체온은 38.4℃이다. 복부는 심하게 팽만되어 있으며 전반적으로 압통과 근육경직이 있고 반동압통이 관찰된다. 검사소견은 다음과 같다. 복부 단순 X선은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
복부 X선에서 현저하게 확장된 구불결장이 coffee-bean appearance를 보이는 환자에서 저혈압, 빈맥, 발열, 복막자극징후와 젖산 상승이 동반되었습니다. 이는 구불결장꼬임에 장허혈 또는 괴사가 합병되었음을 시사하므로 내시경적 감압을 시도하지 않고 응급 수술을 시행해야 합니다.
핵심 해설
구불결장꼬임(sigmoid volvulus)은 구불결장이 장간막을 축으로 꼬이면서 발생하는 기계적 대장폐색입니다.
합병증이 없는 경우에는 내시경적 꼬임 해소 및 감압이 우선 치료입니다. 그러나 장의 꼬임이 지속되면 장간막 혈류가 차단되어 장허혈과 괴사가 발생할 수 있습니다.
이 환자는 저혈압과 빈맥, 발열이 있으며 복부에서 근육경직과 반동압통이 관찰됩니다. 또한 백혈구와 젖산이 증가하고 중탄산염이 감소되어 있어 장허혈 및 괴사를 강하게 시사합니다.
따라서 내시경적 감압을 우선 시도할 상황이 아니며 응급 수술을 시행해야 합니다. 수술에서는 꼬인 구불결장의 상태를 확인하고 괴사된 장을 절제합니다.
정답 근거
• X선에서 구불결장의 현저한 확장과 coffee-bean appearance
• 지속적이고 심한 복통
• 혈압 86/54 mmHg 및 맥박 124회/분
• 발열
• 근육경직 및 반동압통
• 백혈구 증가
• 젖산 5.2 mmol/L
• 중탄산염 감소
→ 장허혈·괴사가 의심되는 구불결장꼬임
→ 응급 구불결장절제술
SBO — Small Bowel Obstruction의 약자로, 소장의 기계적 폐색을 의미합니다. 가장 흔한 원인은 수술 후 유착(Postoperative Adhesion)입니다.
Mesenteric Swirl Sign — 복부 CT에서 장간막 혈관과 지방 조직이 소용돌이치듯 꼬여 보이는 소견으로, 장간막 염전(Volvulus)이나 내부 탈장(Internal Hernia)을 시사하는 매우 특이적인 영상의학적 발견입니다. 응급 수술 필요성을 알리는 중요한 신호입니다.
L-tube — Levin Tube의 약자로, 비강을 통해 위장관으로 삽입하는 감압용 튜브입니다. SBO 환자에서 위장관 내 압력과 내용물을 제거하여 구토를 완화하고 장관의 부종을 감소시키는 데 사용됩니다.
Strangulated Obstruction — 교액성 장폐색으로, 장폐색과 함께 장간막 혈관의 혈류 장애가 동반된 상태입니다. 장괴사로 빠르게 진행할 수 있어 응급 수술이 필수적인 위험한 상태입니다.
Internal Hernia — 내부 탈장으로, 장관이 복강 내의 생리적 또는 병적 인공적 공간(예: Winslow 공간, 방실 결장 주위)으로 빠져 들어가 갇히는 상태입니다. 혈류 장애를 동반하기 쉬운 응급 질환입니다.
