72세 남자가 하루 전부터 시작된 복부팽만과 복통으로 응급실에 왔다. 평소 4~5일에 한 번 정도 배변할 정도로 변비가 있었으며, 전날부터 대변과 방귀가 나오지 않았다. 오심은 있으나 구토는 없었다. 혈압은 126/74 mmHg, 맥박은 90회/분, 호흡은 18회/분, 체온은 36.9℃이다. 복부는 전체적으로 팽만되어 있고 하복부에 압통이 있으나 반동압통은 없다. 검사소견은 다음과 같다. 복부 단순 X선은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• 백혈구 9,200/mm³ (참고치: 4,000~10,000/mm³)
• 혈색소 13.6 g/dL (참고치: 13.0~17.0 g/dL)
[혈청화학검사]
• 칼륨 4.0 mEq/L (참고치: 3.5~5.0 mEq/L)
• 크레아티닌 1.0 mg/dL (참고치: 0.6~1.2 mg/dL)
• C반응단백질 0.7 mg/dL (참고치: <0.5 mg/dL)
1정맥 수액 투여 후 관찰
2경피적 대장 감압술
3내시경적 꼬임 해소✓ 정답
4복강경 유착박리술
5응급 우측결장절제술
해설
고령의 만성 변비 환자에서 급성 복부팽만과 배변·방귀 중단이 발생하였고, 복부 X선에서 특징적인 coffee-bean sign이 관찰되면 구불결장꼬임에 합당합니다. 복막자극징후나 장허혈을 시사하는 소견이 없으므로 내시경적으로 꼬임을 해소하고 감압하는 것이 적절합니다.
핵심 해설
구불결장꼬임(sigmoid volvulus)은 구불결장이 장간막을 축으로 회전하면서 발생하는 기계적 대장폐색입니다. 고령과 만성 변비가 대표적인 위험요인입니다.
복부 단순 X선에서는 가스로 현저하게 확장된 구불결장이 골반에서 상복부 방향으로 뻗으면서 coffee-bean sign을 보일 수 있습니다. 폐색 원위부인 직장 내 가스는 감소할 수 있습니다.
이 환자는 활력징후가 안정적이고 반동압통이 없으며 장허혈이나 천공을 시사하는 소견도 없습니다. 따라서 우선 내시경적으로 구불결장의 꼬임을 풀고 감압합니다.
내시경적 치료에 성공한 뒤에는 재발 위험이 높으므로 환자가 안정된 상태에서 선택적 구불결장절제술을 고려합니다. 반대로 장허혈, 괴사, 천공 또는 복막염이 있거나 내시경적 치료에 실패하면 응급 수술이 필요합니다.
정답 근거
• 고령 및 만성 변비
• 갑작스러운 복부팽만
• 대변과 방귀 배출 중단
• 복부 X선의 coffee-bean sign
• 안정적인 활력징후
• 반동압통 없음
→ 합병증이 없는 구불결장꼬임
→ 내시경적 꼬임 해소
Paralytic Ileus — 마비성 장폐색은 장관의 운동 기능 마비로 인한 기능적 폐색입니다. 기계적 폐쇄는 없으나, 장 내용물의 통과가 저지됩니다. 수술 후, 감염, 전해질 이상, 약물 등이 흔한 원인입니다.
Nasogastric Decompression — 비위관 감압은 코를 통해 위장관에 튜브를 삽입하여 위장 내용물과 가스를 흡입, 제거하는 시술입니다. 장폐색 환자에서 구역/구토 완화, 폐 흡입 위험 감소, 장관 내 압력 감소를 목적으로 시행됩니다.
Air-fluid levels — 공기-액체 평면은 복부 단순 X선에서 수평선을 형성하는 공기와 액체의 경계면입니다. 기계적 장폐색에서 폐쇄 부위 근처에 여러 개 나타나는 것이 전형적이지만, 마비성 장폐색이나 설사 등 다른 상황에서도 관찰될 수 있습니다.
Prokinetic agents — 장운동 촉진제는 위장관의 운동성을 증가시키는 약물입니다(예: 메토클로프라미드, 에리스로마이신). 급성 마비성 장폐색의 초기 치료에는 일반적으로 사용되지 않으며, 원인 제거 후 회복이 지연되는 경우 고려할 수 있습니다.
Sentinel loop — 감시 고리는 복부 단순 X선에서 국소적으로 팽창된 장관 루프를 의미합니다. 급성 췌장염에서 주로 공장의 국소적 마비로 인해 왼쪽 상복부에 관찰되며, 췌장염을 시사하는 간접적 소견입니다.
