81세 남자가 전날부터 지속되는 심한 복통과 복부팽만으로 응급실에 왔다. 평소 만성 변비가 있었으며 어제부터 대변과 방귀가 전혀 나오지 않았다. 혈압은 94/60 mmHg, 맥박은 116회/분, 호흡은 22회/분, 체온은 38.1℃이다. 복부는 현저하게 팽만되어 있고 전반적인 압통과 반동압통이 있다. 검사소견은 다음과 같다. 복부 조영증강 CT에서 구불결장이 심하게 확장되어 있고 골반 부위의 장간막과 혈관이 소용돌이 모양으로 꼬여 있으며, 일부 구불결장 벽의 조영이 감소되어 있다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?
핵심 해설
구불결장꼬임은 구불결장이 장간막을 축으로 회전하여 발생하는 기계적 대장폐색입니다.
장허혈이나 천공이 없는 안정적인 환자에서는 우선 내시경적 꼬임 해소와 감압을 시행할 수 있습니다.
그러나 이 환자는 저혈압과 빈맥이 있고 복부 진찰에서 반동압통이 나타납니다. 또한 젖산이 상승하였으며 CT에서 꼬인 구불결장 일부의 장벽 조영 감소가 관찰됩니다. 이는 혈류 장애에 의한 장허혈을 시사합니다.
장허혈, 괴사, 천공 또는 복막염이 의심되는 구불결장꼬임에서는 내시경적 감압을 우선 시행하지 않고 응급 수술을 시행해야 합니다. 괴사된 장이 있다면 해당 구불결장을 절제합니다.
정답 근거
• 고령 및 만성 변비
• 급성 복통과 심한 복부팽만
• CT에서 확장된 구불결장과 whirl sign
• 저혈압 및 빈맥
• 반동압통
• 젖산 상승
• 장벽 조영 감소
→ 장허혈을 동반한 구불결장꼬임
→ 응급 구불결장절제술
Paralytic Ileus — 마비성 장폐색은 장의 연동 운동(Peristalsis)이 일시적으로 마비되어 발생하는 기능적 장폐색입니다. 수술 후, 전해질 이상(특히 저칼륨혈증), 복막염, 약물 등이 흔한 원인입니다. 복부 X선에서 장 전체에 걸친 가스 확장이 특징적이며, 보존적 치료로 호전됩니다.
Mechanical Bowel Obstruction — 기계적 장폐색은 장관 내강의 물리적 폐쇄로 인한 장폐색입니다. 수술 후 유착(Adhesion), 탈장(Hernia), 종양 등이 주요 원인입니다. 치료는 폐색의 원인과 정도에 따라 보존적 관리 또는 긴급 수술이 필요하며, 장괴사로 진행될 위험이 있습니다.
Air-fluid Level — 수액 기면은 복부 X선 또는 CT에서 장관 내 액체와 가스가 수평면을 이루어 보이는 소견입니다. 이는 장폐색(기계적 또는 마비성)의 간접적 징후로, 장 내용물의 정체를 의미합니다. 다발성으로 나타나는 것이 특징적입니다.
Adhesion — 유착은 수술, 염증, 감염 후 복막 표면 사이에 생기는 비정상적인 섬유성 조직 연결입니다. 이는 소장 기계적 장폐색의 가장 흔한 원인이며, 복부 수술을 받은 환자에서 후기 장폐색이 발생할 때 첫 번째로 의심해야 할 요소입니다.
Laparoscopic Cholecystectomy — 복강경 담낭 절제술은 담낭 질환(주로 담석증)의 표준 치료 수술입니다. 개복술에 비해 회복이 빠르고 통증이 적지만, 수술 후 유착 및 이에 따른 기계적 장폐색은 여전히 발생할 수 있는 합병증 중 하나입니다.