68세 여자가 오늘 아침부터 갑자기 심해진 복부팽만과 간헐적인 복통으로 병원에 왔다. 최근 수개월 동안 변을 보기 위해 관장을 사용하는 경우가 많았으며, 이틀 전 마지막으로 배변한 이후 대변이 나오지 않았다. 오늘부터는 오심이 동반되었으나 구토는 하지 않았다. 혈압은 132/82 mmHg, 맥박은 84회/분, 호흡은 16회/분, 체온은 36.7℃이다. 복부는 전체적으로 팽만되어 있고 타진 시 고창음이 들린다. 좌하복부에 경미한 압통이 있으나 근육경직이나 반동압통은 없다. 직장수지검사에서 직장 내 대변은 거의 만져지지 않는다. 검사소견은 다음과 같다. 복부 단순 X선에서 골반에서 시작하여 횡격막 아래까지 뻗어 있는 하나의 거대한 가스 팽창 대장 고리가 관찰되며, 팽창된 장의 서로 맞닿은 내측 벽이 중앙을 향해 선을 형성하고 있다. 직장 내 가스는 거의 관찰되지 않는다. 가장 적절한 처치는?
핵심 해설
구불결장꼬임(sigmoid volvulus)은 구불결장이 장간막을 중심으로 회전하면서 폐쇄고리를 형성하는 기계적 대장폐색입니다.
복부 단순 X선에서는 크게 팽창한 구불결장이 상복부까지 뻗어 올라가면서 coffee-bean sign 또는 bent inner tube appearance를 보일 수 있습니다. 폐색 원위부인 직장에는 가스가 감소하거나 보이지 않을 수 있습니다.
이 환자는 특징적인 복부 X선 소견을 보이지만 혈압과 맥박이 안정적이고 발열, 근육경직, 반동압통 등 장괴사나 복막염을 시사하는 소견이 없습니다.
따라서 우선 구불결장경을 이용하여 꼬임을 풀고 감압합니다. 감압에 성공한 후에는 재발 위험이 높으므로 환자의 상태가 안정된 시기에 선택적 구불결장절제술을 고려합니다.
장허혈, 괴사, 천공 또는 복막염이 있거나 내시경적 꼬임 해소에 실패하는 경우에는 응급 수술이 필요합니다.
정답 근거
• 갑작스러운 복부팽만과 간헐적 복통
• 장기간의 변비
• 직장 내 대변 및 가스 감소
• X선에서 거대한 가스 팽창 대장 고리
• 서로 맞닿은 내측 장벽에 의한 coffee-bean appearance
• 복막자극징후 없음
• 안정적인 활력징후
→ 합병증이 없는 구불결장꼬임
→ 구불결장경을 이용한 꼬임 해소
Gallstone Ileus — 담석 장폐색은 담석이 담낭-장관 누공을 통해 장관 내로 들어가 협착 부위(주로 회장 끝)에서 기계적 장폐색을 일으키는 상태입니다. 고령 여성에서 비전형적인 장폐색의 주요 원인 중 하나입니다.
Rigler's triad — Rigler's triad는 담석 장폐색을 시사하는 방사선학적 3증상입니다: 1) 소장 확장, 2) 이소성 담석 음영(주로 우하복부), 3) 담관 내 공기(Pneumobilia). 삼중증(Triad)이 모두 보이는 경우는 50% 미만이므로, 부분적 소견으로도 의심해야 합니다.
Pneumobilia — 담관 내 공기는 담관과 장관 사이에 누공이 존재함을 방사선학적으로 증명하는 소견입니다. 간내 담관의 가지 모양 공기 음영으로 나타나며, Oddi 괄약근 절개술 후나 담석 장폐색에서 관찰될 수 있습니다.
Enterolithotomy — 장결석 절개술은 담석 장폐색 수술의 핵심 절차로, 폐색을 유발하는 담석을 장벽을 절개하여 제거하는 것입니다. 담낭과 누공에 대한 처치는 환자 상태에 따라 동시 또는 후속 수술로 진행할 수 있습니다.
Intestinal Obstruction — 장폐색은 장 내용물의 정상적인 진행이 방해받는 상태로, 기계적 원인(폐색)과 기능적 원인(마비)으로 구분됩니다. 복통, 구토, 복부 팽만, 배변/배기 정지는 주요 증상이며, 방사선 검사에서 확장된 장관과 공액 수면(Air-fluid level)이 관찰됩니다.