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장이 통과하지 못하는 상태는 두 가지로 갈린다.
물리적으로 길이 막힌 것이 기계적 장폐색이다.
길은 열려 있는데 움직임이 멈춘 것이 마비성 장폐색이다.
둘 다 배가 부르고 구토하며 변과 가스가 나오지 않는다.
그러나 처치가 정반대에 가까우므로 이 구분이 가장 먼저다.
기계적 폐색의 초기에는 장이 막힌 곳을 밀어내려 애쓰므로 장음이 항진되고 금속성으로 들린다.
시간이 지나 장이 지치면 장음이 줄어들므로 후기에는 이 단서가 사라진다.
마비성 장폐색에서는 처음부터 장음이 줄거나 들리지 않는다.
복통도 다르다.
기계적 폐색은 쥐어짜듯 오르내리는 산통이고 마비성은 뚜렷한 통증 없이 더부룩하다.
막힌 위쪽으로 장액과 가스가 쌓이면서 장이 늘어난다.
늘어난 장 벽의 혈류가 나빠지고 체액이 장 안과 복강으로 빠져나간다.
그래서 겉으로는 먹지 못한 것뿐인데 실제로는 심한 탈수와 전해질 이상이 진행한다.
구토가 반복되면 저칼륨혈증과 대사알칼리증이 온다.
혈류가 끊기면 장이 죽고 세균이 넘어와 패혈증으로 간다.
이 지점을 넘기 전에 잡는 것이 이 편의 목표다.
📌 실전 체크 포인트!
소장 폐색의 가장 흔한 원인은 수술 뒤 생긴 유착이다.
그래서 복부 수술력을 묻는 것이 진단의 절반이다.
그다음이 탈장이며 감돈된 탈장은 응급 상황이다.
크론병의 협착, 종양, 장중첩도 원인이 된다.
구토가 이르고 많으며 담즙이 섞인다.
배는 상대적으로 덜 부르고 통증 주기가 짧다.
대장 폐색의 흔한 원인은 대장암이다.
그다음이 에스결장 염전과 게실 협착이다.
구토가 늦게 나타나고 배가 크게 부른다.
회맹판이 제 역할을 하면 내용물이 소장으로 역류하지 못해 대장만 계속 늘어난다.
이 닫힌 고리 상태에서는 맹장이 가장 잘 늘어나 천공 위험이 높다.
그래서 대장 폐색에서는 맹장 직경을 눈여겨본다.
교액은 막힌 장의 혈류까지 끊긴 상태이며 수술이 급해진다.
통증의 성격이 오르내리는 산통에서 끊이지 않는 통증으로 바뀌는 것이 신호다.
발열, 빈맥, 백혈구 증가, 젖산 상승이 함께 나타난다.
복막자극징후가 생기면 이미 늦은 편이다.
이 변화를 잡으려면 한 번 보고 끝내지 말고 시간을 두고 다시 진찰한다.
| 항목 | 소장 폐색 | 대장 폐색 | 마비성 장폐색 |
|---|---|---|---|
| 흔한 원인 | 유착 · 탈장 | 대장암 · 염전 | 수술 후 · 전해질 이상 · 약물 |
| 구토 | 이르고 많다 · 담즙성 | 늦다 | 있으나 심하지 않다 |
| 복부 팽만 | 중등도 | 뚜렷하다 | 전반적 |
| 장음 | 초기 항진 · 금속성 | 초기 항진 | 감소 또는 소실 |
| 영상 | 소장 확장 · 계단 모양 공기액체층 | 대장 확장 · 맹장 팽대 | 소장과 대장이 함께 늘어남 |
📌 실전 체크 포인트!
금식하고 수액으로 탈수와 전해질을 교정한다.
코위관을 넣어 위와 장의 압력을 낮춘다.
소변량을 보면서 수액량을 조절한다.
이 세 가지가 원인과 무관하게 공통으로 하는 일이다.
그러면서 교액의 징후가 있는지 반복해 확인한다.
전해질 가운데 칼륨이 특히 중요하다.
저칼륨혈증이 남아 있으면 장운동이 돌아오지 않아 폐쇄가 풀린 뒤에도 회복이 늦어진다.
코위관 배액량과 소변량, 체중 변화를 함께 기록해 수액량을 맞춘다.
항생제는 교액이나 천공이 의심될 때 시작하고 단순 폐색에 일률적으로 쓰지 않는다.
진통제는 주되 통증의 성격 변화를 놓치지 않도록 반복 진찰을 함께 계획한다.
선 자세 단순촬영에서 늘어난 장과 공기액체층을 확인한다.
횡격막 아래 유리 공기가 보이면 천공이므로 곧바로 외과에 연결한다.
컴퓨터단층촬영이 폐색의 자리, 원인, 교액 여부를 함께 알려 준다.
그래서 판단이 애매하면 단순촬영에서 멈추지 않는다.
에스결장 염전은 단순촬영에서 커피콩 모양으로 보이는 것이 특징이다.
조영제를 마시게 해 통과 여부를 보는 방법도 부분 폐색의 판단에 쓴다.
일정 시간 안에 조영제가 대장에 도달하면 보존적 치료로 풀릴 가능성이 높다고 본다.
교액이 의심되거나 천공이 확인되면 응급 수술이다.
감돈 탈장과 완전 폐색도 수술 대상이다.
유착에 의한 부분 폐색은 상당수가 보존적 치료로 풀린다.
일정 시간 지켜봐도 좋아지지 않으면 수술을 논의한다.
대장암에 의한 폐색에서는 스텐트로 급한 불을 끄고 준비된 수술로 넘어가기도 한다.
에스결장 염전은 내시경으로 풀 수 있으나 재발이 잦아 이후 절제를 고려한다.
담석 장폐색은 큰 담석이 누공을 통해 장으로 들어가 회장 말단을 막는 것이다.
고령 여성에서 장폐색과 담도계 공기가 함께 보이면 떠올린다.
장중첩은 소아에서는 특별한 원인 없이, 성인에서는 종양 같은 선도점을 두고 생긴다.
그래서 성인의 장중첩은 원인 병변을 찾아야 한다.
분변 매복은 고령과 거동 저하 환자에서 대장 폐색처럼 나타난다.
직장 수지검사만으로 진단되므로 빠뜨리지 않는다.
복부 수술 후에 흔하며 대개 며칠 안에 저절로 회복한다.
저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 요독증 같은 대사 원인을 교정한다.
마약성 진통제와 항콜린제가 원인이면 줄이거나 바꾼다.
복강 내 염증, 후복막 병변, 척수 손상도 원인이 된다.
대장만 크게 늘어나는 급성 대장 가성폐쇄에서는 맹장 직경을 추적한다.
직경이 커지고 좋아지지 않으면 감압을 고려한다.
📌 실전 체크 포인트!
첫째, 가스가 조금 나온다고 폐색을 배제하는 것이다.
부분 폐색에서는 가스와 변이 일부 나올 수 있다.
둘째, 탈장 부위를 진찰하지 않는 것이다.
사타구니와 배꼽, 수술 흉터를 손으로 확인하지 않으면 감돈 탈장을 놓친다.
셋째, 겉보기 상태가 괜찮다고 수액을 아끼는 것이다.
장 안으로 빠진 체액은 보이지 않을 뿐 이미 손실된 것이다.
넷째, 한 번 진찰하고 판단을 굳히는 것이다.
교액은 시간에 따라 드러나므로 반복 진찰이 진단 도구다.
다섯째, 원인을 찾지 않고 증상만 푸는 것이다.
고령의 첫 대장 폐색에서는 대장암을 확인한다.
대장암의 진단과 치료는 소장·결장·직장암 편에서 다룬다.
크론병 협착의 관리는 염증성 장질환 편, 게실 협착은 게실 질환 편에서 다룬다.
장 괴사의 혈관 원인은 혈관 질환 편에서 다룬다.
이 편은 언제 의심하고 무엇으로 확인하며 언제 외과에 넘기는지까지를 맡는다.
술식과 수술 후 관리의 각론은 외과 전공에서 다룬다.
복통의 위치별 감별 지도는 총론 편에 있다.
폐색은 진단명이 아니라 상태이므로 원인을 밝히는 것으로 끝난다.
그 원인이 무엇이었는지가 다음 재발을 막는 유일한 단서다.
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