29세 여성이 8개월간 주 2회 복통을 호소한다. 통증은 배변 뒤 호전되고 변 횟수와 형태가 함께 변한다. 혈변, 체중 감소, 빈혈, 야간 증상과 가족력은 없고 기본 검사는 정상이다. 가장 적절한 접근은?

전형적 Rome IV 증상과 경고 징후 부재, 적절한 제한 검사 결과가 있으면 과민대장증후군을 적극적으로 진단하고 아형에 맞춘 치료를 시작한다. 모든 기질 질환을 무한정 배제할 필요는 없다.

핵심 해설
IBS를 끝없는 배제진단으로 다루지 않고 증상 기준과 경고 징후를 함께 사용합니다.

정답 근거
2021 ACG 지침은 IBS 증상이 있는 환자에게 배제 전략보다 적극적 진단 전략을 제안합니다.

선택지 분석
1. 전형적 증상과 경고 징후 부재에서는 적극 진단이 적절합니다.
2. 진단을 위해 침습 수술을 시행하지 않습니다.
3. PET 반복은 IBS 진단에 필요하지 않습니다.
4. 영구 금식은 치료가 아니며 영양 위험을 만듭니다.
5. 진단과 증상 치료를 불필요하게 늦추지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 28세 여성 환자가 지난 6개월간 스트레스를 받을 때마다 배꼽 주변에 쥐어짜는 듯한 복통이 생기고, 그 후 대변을 보면 통증이 호전됩니다. 대변은 때로는 단단한 양떼 모양(BSFS 1형)이었다가, 때로는 물에 퍼지는 묽은 변(BSFS 6형)을 보기도 합니다. 체중 감소나 야간 증상은 없습니다.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 우선 IBS를 의심하고 로마 IV 기준을 적용합니다. 알람 징후(Red flags)가 없으므로(나이 >50세, 체중 감소, 야간 증상, 가족력 등), 즉시 내시경을 시행하기보다는 경험적 치료를 시작할 수 있습니다. 환자에게 2주간 브리스톨 대변 척도로 배변 일지를 기록하게 하여 아형을 분류합니다.
치료 계획 (Management Plan): 기록 결과 대변의 40%가 1-2형, 30%가 6-7형으로 확인되어 IBS-M (혼합형)으로 분류됩니다. 1차 치료로 식이 조절(저 FODMAP 식이 시도)과 스트레스 관리를 권고합니다. 증상이 지속되면 변의 형태에 따라 상황별로 로페라미드(설사 시) 또는 섬유소 보충제(변비 시)를 사용할 수 있습니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 치료 중에도 알람 징후가 새로 나타나면 즉시 내시경 검사를 고려해야 합니다. 항경련제는 녹내장, 전립선비대증 환자에게는 주의하여 사용합니다. 레지던트 선배의 팁 "IBS 문제에서 '아형 분류'가 나오면 무조건 브리스톨 대변 척도를 떠올리세요! 로마 기준은 진단 기준이고, 브리스톨 척도는 분류 기준입니다. 헷갈리기 쉬운 포인트니까 명확히 구분해 두는 게 좋아요. 또한, IBS는 배제 진단이지만, 국시에서는 전형적인 증상만 주어지면 바로 IBS라고 찍고 아형 분류를 묻는 패턴이 많습니다."