과민대장증후군

(1) 기능성 위장관 질환이란

과민대장증후군(IBS)은 구조나 생화학적 이상 없이 배변과 관련된 복통이 반복되는 상태다.

눈에 보이는 병변이 없다는 뜻이지 증상이 가볍다는 뜻은 아니다.

삶의 질을 크게 떨어뜨리고 의료 이용이 잦은 흔한 질환이다.

그래서 검사가 정상이라는 말로 진료를 끝내지 않는다.

① 무엇이 증상을 만드는가

내장 과민성이 핵심 기전으로 여겨진다.

같은 정도의 장 팽창에도 더 크게 불편을 느끼는 상태다.

장운동 이상, 장내 미생물 변화, 감염 후 변화, 뇌와 장의 신호 교란이 함께 작용한다.

스트레스는 원인이라기보다 증상을 증폭시키는 요인이다.

급성 장염을 앓은 뒤 시작되는 감염후 과민대장증후군도 알려져 있다.

(2) 로마 기준 4판

진단은 로마 기준 4판을 따른다.

반복되는 복통이 정해진 기간 이상 지속되어야 한다.

그 복통이 배변과 관련되거나, 배변 횟수의 변화, 대변 형태의 변화와 연관되어야 한다.

여기서 중요한 것은 복통이 진단의 축이라는 점이다.

복통 없이 배변 습관만 바뀌는 것은 기능성 변비나 기능성 설사로 따로 분류한다.

(3) 형제 질환들

로마 기준은 위장관 전체의 기능성 질환을 자리별로 나눈다.

식도에는 기능성 흉통과 인두 이물감이 있다.

위와 십이지장에는 기능성 소화불량이 있으며 위·십이지장 편에서 다룬다.

장에는 과민대장증후군, 기능성 변비, 기능성 설사, 기능성 복부팽만이 있다.

항문직장에는 배변장애와 기능성 항문통이 있다.

한 환자가 여러 자리의 기능성 질환을 함께 갖는 경우가 흔하다.

그래서 한 진단명에 묶어 두지 말고 증상이 바뀌면 다시 분류한다.

(1) 무엇이 경보 증상인가

이 편은 경보 증상이 없을 때를 맡는다.

하나라도 있으면 기능성으로 판정하지 않고 기질적 원인을 찾는다.

체중감소, 빈혈, 혈변, 야간에 깨우는 증상이 여기에 속한다.

고령에서 처음 시작된 증상, 발열, 만져지는 종괴도 마찬가지다.

대장암이나 염증성 장질환의 가족력도 문턱을 낮춘다.

국내는 대장암 발생률이 높아 연령 기준을 보수적으로 잡는 편이다.

(2) 어디로 보내는가

(3) 어디까지 검사하는가

전형적이고 경보 증상이 없으면 광범위한 검사를 반복하지 않는다.

기본 혈액검사와 염증 지표, 대변 검사 정도로 시작한다.

설사가 주된 형이면 대변 칼프로텍틴으로 기질적 염증을 걸러 낼 수 있다.

셀리악병이 흔한 지역에서는 혈청검사를 함께 하지만 국내에서는 우선순위가 낮다.

검사를 거듭할수록 환자의 불안이 커진다는 점도 함께 고려한다.

(1) 대변 형태로 아형을 나눈다

아형을 정확히 잡는 것이 약을 고르는 첫 단계다.

환자가 말하는 설사와 변비는 실제 대변 형태와 어긋나는 경우가 많다.

그래서 굳기를 그림으로 보여 주고 고르게 하는 척도를 쓰면 분류가 정확해진다.

묽은 변과 굳은 변이 각각 며칠에 얼마나 나오는지를 함께 기록하게 한다.

아형은 통증의 세기가 아니라 대변 형태로 나눈다.

변비 우세형, 설사 우세형, 혼합형, 분류되지 않는 형으로 구분한다.

아형에 따라 약물 선택이 달라지므로 배변 일지를 쓰게 하는 것이 도움이 된다.

시간이 지나면서 아형이 바뀌기도 한다.

(2) 무엇부터 하는가

치료의 출발은 설명과 관계 형성이다.

병이 아니라는 말 대신 기전이 있는 실제 질환이라고 설명해 주는 편이 낫다.

규칙적인 식사와 수면, 적절한 운동을 권한다.

증상을 유발하는 음식을 배변 일지로 찾아 개별적으로 조절한다.

발효성 올리고당과 이당류를 줄이는 식이가 도움이 된다는 근거가 쌓여 있다.

다만 장기간의 과도한 제한은 영양 불균형을 부르므로 기간을 정해 시행한다.

(3) 약물

복통과 경련에는 진경제를 쓴다.

변비 우세형에는 수용성 식이섬유와 삼투성 완하제를 쓴다.

불용성 섬유질은 팽만을 악화시킬 수 있어 조심한다.

설사 우세형에는 지사제를 쓰되 야간 증상이나 혈변이 없는지 다시 확인한다.

증상이 오래가고 심하면 저용량 항우울제를 통증 조절 목적으로 쓴다.

이때 우울증 치료가 아니라 내장 과민성을 낮추는 목적임을 설명한다.

인지행동치료 같은 심리적 접근도 근거가 있다.

(4) 변비를 따로 본다

변비를 호소하면 먼저 무엇을 변비라 부르는지 확인한다.

배변 횟수가 적은 것인지, 굳은 변인지, 힘을 주어도 안 나오는 것인지가 다르다.

힘을 주는데도 나오지 않고 잔변감이 심하면 배변장애를 의심한다.

이 경우 완하제보다 골반저 근육의 협조 이상을 교정하는 훈련이 효과적이다.

약물로 생긴 변비도 흔하므로 복용 중인 약을 확인한다.

마약성 진통제, 항콜린제, 칼슘통로 차단제, 철분제가 대표적이다.

갑상선기능저하증과 고칼슘혈증 같은 대사 원인도 배제한다.

(5) 설사를 따로 본다

설사 우세형에서는 무엇을 먹었을 때 심해지는지 시간 관계를 묻는다.

유제품, 인공감미료, 카페인, 술이 흔한 유발 요인이다.

담낭절제 후 생긴 설사는 담즙산 때문일 수 있어 결합제가 도움이 된다.

항생제를 최근 썼다면 감염성 원인을 먼저 배제한다.

야간에 깨우는 설사는 기능성으로 보지 않는다.

(1) 다섯을 기억한다

첫째, 경보 증상을 확인하지 않고 진단명을 붙이는 것이다.

이 편이 가장 크게 실수할 수 있는 자리가 여기다.

둘째, 진단을 붙인 뒤 새 증상이 생겨도 같은 진단으로 넘기는 것이다.

기능성 질환을 가진 환자도 대장암과 염증성 장질환에 걸린다.

셋째, 유당불내증을 과민대장증후군으로 읽는 것이다.

유제품과의 시간 관계를 물으면 갈린다.

넷째, 검사를 반복해 안심시키려는 것이다.

반복 검사는 안심 대신 불안을 키우는 경우가 많다.

다섯째, 변비에 자극성 완하제를 장기간 쓰게 두는 것이다.

의존과 전해질 이상으로 이어질 수 있다.

(2) 이 편의 범위

이 편은 경보 증상이 없는 만성 복통과 배변 습관 변화를 맡는다.

지방변과 영양 결핍이라는 다른 축은 흡수장애 편이 맡는다.

기질적 염증은 염증성 장질환 편, 종양은 소장·결장·직장암 편에서 다룬다.

급성으로 시작된 복통은 총론 편의 위치별 감별 지도를 먼저 본다.

이 편이 다루는 것은 어디까지나 반복되고 오래된 증상이다.

증상이 몇 주 안에 새로 생겼다면 기능성 진단을 서두르지 않는다.

진단명을 붙이는 시점보다 붙인 뒤에 다시 보는 태도가 이 질환에서는 더 중요하다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(소화기계) · 대한소화기기능성질환·운동학회 진료지침 · 대한소화기학회 진료지침