28세 남성이 6개월간 복통과 설사를 주소로 내원했다. 복통은 배변 후 호전되고, 하루 4-5회 무른 변을 본다. 체중감소나 혈변은 없다. V/S: BP 120/78 mmHg, HR 80회/분, RR 15회/분, BT 36.7℃. 혈액검사: Hb 14.2 g/dL, WBC 7,800/μL, CRP 0.4 mg/dL, TSH 정상, fecal calprotectin 25 μg/g (정상 < 50 μg/g). 대변검사: 잠혈(-), 백혈구(-), 기생충(-). Rome IV 기준에 따른 이 환자의 아형 분류로 가장 적절한 것은?

Rome IV 기준에서 과민대장증후군의 아형은 Bristol stool form scale을 기준으로 분류한다. IBS-D(설사형)는 무른 변(type 6) 또는 수양성 변(type 7)이 25% 이상이고, 딱딱한 변(type 1-2)이 25% 미만인 경우이다. IBS-C는 반대이며, IBS-M은 둘 다 25% 이상인 경우이다(KMLE 2020, 2022 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 만성 복통과 설사를 보이지만, 체중감소, 발열, 염증 수치 상승(CRP 정상), 대변 잠혈 및 백혈구 음성, 그리고 대변 칼프로텍틴(Fecal calprotectin) 정상이라는 점에서 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease)과 같은 기질적 질환은 매우 의심스럽지 않습니다. 따라서 기능성 장질환(Functional Gastrointestinal Disorder) 중 하나인 과민대장증후군(Irritable Bowel Syndrome, IBS)이 가장 가능성 높은 진단입니다.

핵심! Rome IV 기준에 따른 IBS 아형 분류는 Bristol stool form scale에 기반합니다. 환자는 "하루 4-5회 무른 변을 본다"고 하며, Bristol scale에서 '무른 변'은 type 6 또는 7에 해당합니다. 아형 분류는 변의 형태 비율을 기준으로 합니다:
- IBS-D (설사형): 무른 변(type 6,7)이 25% 이상이고, 딱딱한 변(type 1,2)이 25% 미만인 경우.
- IBS-C (변비형): 딱딱한 변(type 1,2)이 25% 이상이고, 무른 변(type 6,7)이 25% 미만인 경우.
- IBS-M (혼합형): 무른 변과 딱딱한 변이 둘 다 25% 이상인 경우.
- IBS-U (미분류형): 위 기준에 맞지 않는 경우.

이 환자는 만성적으로 무른 변만 보고 있으며, 딱딱한 변에 대한 언급이 없습니다. 따라서 무른 변의 비율이 25%를 훨씬 초과하고, 딱딱한 변의 비율은 25% 미만일 가능성이 매우 높습니다. 이에 따라 정답은 IBS-D (설사형)입니다.

오답 분석: 감별 포인트! ⑤번 "기능성 설사(Functional Diarrhea)"는 Rome IV에서 IBS와 별개의 진단입니다. 주요 차이점은 복통이나 불편감이 배변과 관련이 있는가입니다. IBS는 복통/불편감이 배변 후 호전되는 것이 필수 진단 기준 중 하나입니다. 이 환자는 명시적으로 "복통은 배변 후 호전된다"고 했으므로, 기능성 설사가 아닌 IBS에 해당합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 28세 남성, 6개월간 지속되는 복통과 설사. 복통은 배변 후 호전. 하루 4-5회 무른 변. 전신적 염증 징후나 출혈 증거 없음.

진단적 접근: 1. Rome IV 기준 적용: 반복되는 복통이 지난 3개월 중 평균 주 1일 이상 발생하고, 다음 중 2가지 이상과 관련될 때 IBS로 진단합니다: (1) 배변과 관련, (2) 배변 빈도 변화와 동반, (3) 배변 형태(모양) 변화와 동반. 이 환자는 세 기준 모두 충족합니다.
2. 경고 증상(Warning Signs) 배제: 체중감소, 야간 증상, 혈변, 가족력(대장암, 염증성 장질환), 빈혈, ESR/CRP 상승 등이 없으므로, 즉각적인 대장내시경보다는 경험적 치료를 먼저 시도해볼 수 있습니다. Fecal calprotectin 정상은 염증성 장질환 배제에 유용한 지표입니다.

치료 계획 (IBS-D): 1. 1차 치료: 식이 조절(저FODMAP 식이, 유당 제한), 생활 습관 개선, 스트레스 관리. 증상 조절을 위한 로페라미드(Loperamide) (필요시 사용).
2. 2차 치료: 리팍시민(Rifaximin) (비흡수성 항생제, 반복 사용 가능), 엘룩사돌린(Eluxadoline) (μ-오피오이드 수용체 작용제/길항제).
3. 3차 치료/심리적 접근: 삼환계 항우울제(TCA)인 아미트립틸린(Amitriptyline) 저용량, 인지행동치료(CBT).

주의사항: 증상이 변화하거나 새로운 경고 증상이 나타나면 반드시 대장내시경 등 추가 검사를 고려해야 합니다.