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위장관
문제

구토 후 발생한 원위부 식도 파열 환자에게 저혈압과 젖산 상승이 있고, CT에서 조영제의 자유 누출과 광범위 종격동·흉강 오염이 보인다. 가장 적절한 치료는?

해설
쇼크와 자유 누출, 광범위 오염은 비수술 치료 대상이 아니다. 광범위 항생제와 소생을 시작하고 응급 수술로 괴사조직 제거, 가능한 일차 봉합과 충분한 종격동·흉강 배액을 시행한다.
같은 주제 다음 문제45세 남성이 3개월 전부터 속쓰림과 역류 증상으로 내원했다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 75회/분, RR 16회/분, SpO2 98%, BT 3…이 문제가 수록된 문제집메르시 의대 내신 문제은행 [ 소화기 ]19,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

핵심 해설
식도파열이라는 진단에서 끝나지 않고 비수술 치료가 불가능한 위험 소견을 판단합니다.

정답 근거
WSES 지침은 안정적이고 조기에 발견된 국한 천공만 선택적으로 비수술 치료하며, 그 기준을 충족하지 않으면 응급 수술과 봉합·배액을 권고합니다.

선택지 분석
1. 패혈성 쇼크와 자유 누출은 외래 치료 대상이 아닙니다.
2. 광범위 오염에서 관찰하면 사망 위험이 커집니다.
3. 경장 공급은 오염을 악화시킬 수 있습니다.
4. 제산제는 전층 파열을 닫지 못합니다.
5. 응급 봉합과 배액이 필요한 상황입니다.

근거 자료
1WSES Guidelines: Esophageal Emergencies
2World Society of Emergency Surgery Guidelines

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 45세 남성이 폭음 후 심한 구토를 한 다음, 갑작스러운 심한 흉통과 호흡곤란을 호소하며 내원했습니다. 신체검사에서 흉부 청진 시 Hamman's sign(종격동 기종에 의한 특징적인 심잡음)이 들리고, 경부에 피하 기종이 만져집니다.
진단적 접근: 가장 먼저 할 검사는 흉부 X선입니다. 종격동 기종, 좌측 흉수, 또는 기흉이 보일 수 있습니다. 확진 검사는 식도 조영술(Esophagography)입니다. 물에 녹지 않는 조영제(예: 바륨) 대신 감별 포인트! 물에 녹는 조영제(예: 가스트로그라핀)를 사용하여 파열 부위의 조영제 누출을 확인합니다. 바륨은 종격동염을 악화시킬 위험이 있습니다.
치료 계획: 이는 외과적 응급 상황입니다. 치료의 기본은 광범위한 배농 및 파열 부위 봉합입니다. 항생제 정맥 주사, 금식, 위장관 안정을 함께 시행합니다.
주의사항: 진단이 지연되면 패혈증, 쇼크, 다발성 장기 부전으로 진행할 수 있어 사망률이 매우 높습니다. 따라서 임상적 의심이 들면 즉시 진단적 검사를 시행해야 합니다.

핵심 개념

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