58세 남자가 4개월 전부터 점차 심해지는 삼킴곤란으로 병원에 왔다. 처음에는 고기나 밥과 같은 고형식을 삼키기 어려웠으나 최근에는 죽이나 물을 삼킬 때에도 불편함을 느낀다고 한다. 식사량이 감소하면서 최근 3개월 동안 체중이 7 kg 감소하였다. 30갑년의 흡연력이 있으며 음주는 주 4회 한다. 혈압은 118/72 mmHg, 맥박은 78회/분, 호흡수는 17회/분, 체온은 36.6℃이다. 복부는 부드럽고 압통이나 반동압통은 없다. 검사결과와 식도조영술 및 위내시경 소견은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 혈색소: 11.2 g/dL (참고치 13.0–17.0 g/dL)
• 백혈구: 7,600/μL (참고치 4,000–10,000/μL)
• 혈소판: 284,000/μL (참고치 150,000–400,000/μL)
[혈액화학검사]
• 알부민: 3.3 g/dL (참고치 3.5–5.2 g/dL)
• 총단백질: 6.1 g/dL (참고치 6.4–8.3 g/dL)
1식도이완불능증
2식도암✓ 정답
3식도곁주머니
4식도경련
5위식도역류질환
해설
고형식에서 시작하여 액체까지 진행하는 삼킴곤란과 체중 감소는 식도의 기계적 폐쇄를 시사합니다. 식도조영술에서 불규칙한 협착이 관찰되고 위내시경에서 내강을 좁히는 불규칙한 종괴성 병변이 확인되므로 식도암이 가장 의심됩니다.
핵심 해설
식도암의 대표적인 임상 양상은 점차 진행하는 삼킴곤란과 체중 감소입니다. 초기에는 고형식을 삼키기 어렵다가 종양에 의한 식도 내강 폐쇄가 진행하면 반고형식 및 액체의 삼킴도 어려워질 수 있습니다.
식도조영술에서는 불규칙한 식도 내강 협착과 점막의 불규칙성이 관찰될 수 있으며, 위내시경에서는 식도 내강을 침범하는 불규칙한 종괴나 궤양성 병변이 관찰될 수 있습니다.
확진을 위해서는 위내시경에서 의심되는 병변의 조직검사를 시행합니다.
정답 근거
이 환자는 고형식에서 시작하여 액체까지 진행하는 삼킴곤란과 뚜렷한 체중 감소가 있습니다. 여기에 식도조영술의 불규칙한 협착 및 위내시경의 종괴성 병변이 동반되어 식도암에 가장 합당합니다.
Boerhaave 증후군 — 격렬한 구토 후 발생하는 식도의 자발적 파열을 의미하는 외과적 응급 질환입니다. 주로 식도 하부 좌측 후벽에서 발생하며, 진단이 늦어지면 화농성 종격동염과 쇼크로 이어져 사망률이 매우 높습니다.
종격동 공기종 — 공기가 종격동 조직 내에 존재하는 상태로, 흉부 X선에서 심장 윤곽을 따라 공기띠(Air Stripe)가 보이거나, 공기가 심막을 따라 올라가는 '연속성 횡격막 징후(Continuous Diaphragm Sign)' 등으로 확인됩니다. Boerhaave 증후군, 기관지/식도 파열, 천식 급성 악화 등에서 나타날 수 있습니다.
Mackler's triad — Boerhaave 증후군의 전형적인 3증상으로, 구토(Vomiting), 하부 흉부 통증(Lower Chest Pain), 피하 공기종(Subcutaneous Emphysema)을 말합니다. 이 중 두 가지 이상이 있으면 강력히 의심해야 합니다.
식도 조영술 — 식도 파열을 진단하는 검사로, 물에 녹지 않는 조영제(Iodinated Water-Soluble Contrast)를 사용하여 조영제의 종격동 누출(Extravasation)을 확인합니다. 초기 검사로 음성이지만 임상적 의심이 지속될 경우, 바륨(Barium)을 사용한 후속 검사를 고려할 수 있습니다(바륨은 염증 반응을 유발할 위험이 있음).
화농성 종격동염 (Suppurative Mediastinitis) — 종격동 내의 감염성 염증으로, 사망률이 매우 높은 치명적 합병증입니다. Boerhaave 증후군, 식도 내시경 후 파열, 인두 후 농양(Retropharyngeal Abscess)의 확산 등이 원인이 될 수 있으며, 광범위한 수술적 배농(Drainage)과 항생제 치료가 필요합니다.
