57세 여자가 1년 전부터 반복되는 속쓰림과 신물이 올라오는 증상으로 병원에 왔다. 증상은 과식한 뒤나 식사 직후 누웠을 때 심해졌으며, 최근에는 야간에 흉골 뒤쪽의 화끈거림으로 잠에서 깨는 경우가 있다고 한다. 연하곤란이나 체중 감소는 없었다. 혈압은 124/74 mmHg, 맥박은 70회/분, 호흡수는 16회/분, 체온은 36.5℃이다. 복부는 부드럽고 압통이나 반발통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?
[혈액검사]
• 백혈구 7,100/μL (참고치 4,000~10,000/μL)
• 혈색소 13.4 g/dL (참고치 12.0~16.0 g/dL)
• 혈소판 247,000/μL (참고치 150,000~400,000/μL)
1식도이완불능증
2식도주위열공헤르니아
3젠커게실
4활주열공헤르니아✓ 정답
5미만성 식도경련
해설
위내시경에서 위식도접합부가 횡격막 압흔보다 근위부에 위치하여 두 구조가 분리되어 있습니다. 이는 위식도접합부 자체가 횡격막 위로 이동한 활주열공헤르니아의 특징적인 소견입니다.
핵심 해설
활주열공헤르니아(sliding hiatal hernia)는 위식도접합부와 위의 일부가 식도열공을 통해 횡격막 위쪽으로 이동하는 형태의 열공헤르니아입니다.
위내시경에서는 정상적으로 서로 가까이 위치하는 위식도접합부와 횡격막 압흔이 분리되어 관찰될 수 있습니다. 일반적으로 두 구조 사이가 2 cm 이상 분리되어 있으면 활주열공헤르니아를 시사합니다.
활주열공헤르니아 자체는 무증상인 경우도 많지만 위식도역류와 연관되어 속쓰림, 산 역류, 흉골 뒤 작열감 등이 나타날 수 있습니다. 이 환자 역시 식후 및 누운 자세에서 악화되는 전형적인 역류 증상을 보이고 있습니다.
반면 식도주위열공헤르니아에서는 위식도접합부가 정상적인 위치에 있으면서 위의 일부가 식도 옆으로 횡격막을 통과하여 올라가는 것이 특징입니다.
따라서 가장 적절한 진단은 활주열공헤르니아입니다.
정답 근거
• 식후 및 누운 자세에서 악화되는 속쓰림과 산 역류
• 위식도접합부가 횡격막 압흔보다 근위부에 위치
• 위식도접합부와 횡격막 압흔 사이 약 3 cm 분리
→ 활주열공헤르니아
부식성 물질 섭취(Corrosive ingestion) — 산(Acid) 또는 알칼리(Alkali) 성분의 화학 물질을 삼킨 상태. 산성 물질은 주로 위에 응고성 괴사(Coagulation necrosis)를, 알칼리 물질은 주로 식도에 액화성 괴사(Liquefaction necrosis)를 일으켜 천공 위험이 높습니다.
응급 내시경 검사(Emergency endoscopy) — 부식성 섭취 후 12-24시간 이내에 시행하여 점막 손상의 범위와 깊이를 직접 평가하는 필수 검사. Zargar's classification 등을 이용해 등급을 매기고, 치료 방침 및 예후 판단의 근거로 삼습니다.
Zargar's classification — 내시경 소견에 따른 부식성 손상의 분류 체계. Grade 1(점막 충혈)부터 Grade 3(심한 괴사, 천공)까지로, 등급이 높을수록 협착(Stricture) 및 천공(Perforation) 위험이 증가합니다.
식도 천공(Esophageal perforation) — 부식성 손상의 치명적 합병증. 종격동염(Mediastinitis), 패혈증(Septis), 쇼크(Shock)로 진행할 수 있어 응급 수술이 필요한 경우가 많습니다.
위 세척(Gastric lavage) — 부식성 물질 섭취 시 절대 금기인 시술. 튜브 삽입 과정 자체가 손상된 조직을 더욱 손상시키고, 물질을 재흡입시켜 2차 손상을 일으킬 수 있습니다.