64세 남자가 5개월 전부터 점차 심해지는 삼킴곤란으로 병원에 왔다. 처음에는 고기나 밥을 먹을 때 음식물이 걸리는 느낌이 있었으나, 최근 2주 전부터는 죽이나 물을 삼킬 때도 불편하다고 한다. 최근에는 식사 후 소량의 음식물이 다시 올라오는 증상도 있었다. 5개월 동안 체중이 7 kg 감소하였다. 35갑년의 흡연력이 있다. 혈압 118/72 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 복부는 부드럽고 압통은 없다. 식도조영검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[일반혈액검사]
• 혈색소: 11.3 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)
• 평균적혈구용적: 83 fL (참고치 80~100 fL)
• 백혈구: 7,200/μL (참고치 4,000~10,000/μL)
• 혈소판: 286,000/μL (참고치 150,000~400,000/μL)
[혈액화학검사]
• 총단백: 6.1 g/dL (참고치 6.4~8.3 g/dL)
• 알부민: 3.3 g/dL (참고치 3.5~5.2 g/dL)
• AST: 24 U/L (참고치 0~40 U/L)
• ALT: 19 U/L (참고치 0~41 U/L)
1식도이완불능증
2식도암✓ 정답
3식도게실
4미만성 식도연축
5식도열공탈장
해설
고형식에서 시작하여 액체까지 진행하는 삼킴곤란과 체중감소는 식도의 기계적 폐쇄를 시사합니다. 식도조영검사에서 불규칙한 협착과 점막 이상이 관찰되므로 식도암이 가장 의심됩니다.
핵심 해설
이 환자는 수개월에 걸쳐 점차 악화되는 삼킴곤란과 뚜렷한 체중감소가 있습니다. 초기에는 고형식을 삼킬 때 증상이 나타났지만 이후 액체를 삼킬 때도 불편해졌다는 점은 식도 내강이 점차 좁아지는 기계적 폐쇄를 시사합니다.
또한 장기간의 흡연력은 식도암의 위험인자이며, 혈액검사에서 경도의 빈혈과 총단백 및 알부민 감소가 관찰되어 지속적인 섭취 감소에 따른 영양상태 저하를 뒷받침합니다.
식도조영검사에서는 식도암에 의해 불규칙한 내강 협착, 점막 윤곽의 불규칙성 및 조영제 통과 장애가 나타날 수 있습니다. 반면 식도이완불능증에서는 원위부 식도가 비교적 매끈하게 좁아지는 새부리 모양이 특징적입니다.
따라서 가장 가능성이 높은 진단은 식도암입니다. 확진을 위해서는 식도위내시경검사를 시행하여 병변을 직접 확인하고 조직검사를 시행합니다.
정답 근거
• 고형식에서 시작하여 액체까지 진행하는 삼킴곤란
• 5개월 동안 7 kg의 체중감소
• 35갑년의 흡연력
• 경도의 빈혈 및 저알부민혈증
• 식도조영검사에서 불규칙한 내강 협착 및 점막 이상
→ 식도암
T1N0M0 — TNM 분류에서 T1은 종양이 점막하층까지 침범한 것을 의미하며, N0은 국소 림프절 전이가 없음, M0은 원격 전이가 없음을 나타냅니다. 본 증례의 T1은 세부적으로 점막하층 침범(T1b)에 해당합니다.
점막하층 — 점막층(Mucosa) 아래에 위치한 조직층으로, 림프관과 혈관이 풍부합니다. 식도암이 이 층을 침범(T1b)하면 림프절 전이 위험이 현저히 증가하여 내시경적 치료만으로는 부족할 수 있습니다.
EMR/ESD — 내시경적 점막 절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)과 내시경적 점막하 박리술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)의 약자입니다. 조기 위장관 암의 완치적 치료를 위한 최소 침습적 시술로, 림프절 전이 위험이 매우 낮은 점막 내암(T1a)이 주요 적응증입니다.
T1a — 식도암의 T 병기 중, 종양이 점막층(Mucosa)에만 국한된 경우를 의미합니다. 림프절 전이율이 1-2%로 매우 낮아 내시경적 절제술로 완치 가능한 대표적인 병기입니다.
Barrett 식도 — 위산 역류로 인해 식도의 편평상피가 장상피화생(Intestinal metaplasia)을 일으킨 상태로, 식도선암(Esophageal Adenocarcinoma)의 주요 전구 병변입니다. 정기적인 감시 내시경 검사가 권장됩니다.