식도정맥류 출혈의 급성기 일차 치료는 내시경적 결찰술이다. 약물요법(옥트레오티드 등)과 함께 시행되며, 결찰술이 실패할 경우 풍선탐핑이나 TIPS를 고려한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 문제는 간경변(Cirrhosis) 환자에서 발생하는 식도정맥류 출혈(Esophageal Variceal Bleeding)의 급성기 1차 치료법을 묻는 문제입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 문맥압 항진(Portal Hypertension)이 있는 환자에서 발생한 급성 상부 위장관 출혈은 식도정맥류 출혈을 가장 먼저 의심해야 합니다. 내시경 검사가 확진 검사이자 동시에 치료의 시작점이 됩니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 급성 식도정맥류 출혈의 1차 치료는 내시경적 결찰술(Endoscopic Variceal Ligation, EVL)입니다. 이는 출혈 부위를 직접 확인하고, 정맥류를 고무밴드로 결찰하여 출혈을 즉시 멈추는 효과적인 방법입니다. 동시에 약물 요법(예: 옥트레오티드(Octreotide) 또는 테를리프레신(Terlipressin) 정맥 주사)을 병행하여 문맥압을 낮추고 재출혈 위험을 줄입니다. 이 접근법은 출혈 조절 성공률이 높고 침습성이 상대적으로 낮아 국제 가이드라인에서 표준 치료로 권고됩니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
① 정맥 내 프로톤펌프억제제(PPI): 소화성 궤양 출혈의 1차 치료제입니다. 식도정맥류 출혈의 직접적인 치료 기전이 아니며, 내시경 치료 후 궤양 예방을 위해 보조적으로 사용될 수 있습니다.
② 경피적 간정맥-문맥 단락술(TIPS): 감별 포인트! 내시경적 치료와 약물 요법에 실패한 난치성/재발성 출혈에서 고려하는 2차 치료법입니다. 급성기 1차 선택지가 아닙니다.
③ 수술적 문합술(예: 분단문합술): TIPS가 개발되기 전의 치료법으로, 현재는 TIPS에 실패한 경우나 적응증이 명확한 선택적 환자에서 고려됩니다. 급성 출혈 시의 1차 치료가 아닙니다.
④ 경구 베타차단제 투여(예: 프로프라놀롤): 감별 포인트! 이는 1차 및 2차 예방을 위한 치료입니다. 이미 출혈이 발생한 급성기 상황에서는 효과가 느리고, 혈압 강하로 인해 쇼크를 악화시킬 수 있어 사용하지 않습니다.
진단적 접근:
1. 응급 조치 (ABC): 대정맥로 확보, 수액 및 수혈(필요시 신선동결혈장)로 순환을 안정화. 호흡 보조.
2. 약물 요법:옥트레오티드(Octreotide) 정맥 주사(50mcg 볼루스 후 50mcg/hr 유지) 시작.
3. 확진 및 1차 치료: 혈역학적 안정화 후 가능한 한 빨리(12시간 이내) 상부 위장관 내시경 시행. 출혈성 식도정맥류 확인 시 즉시 내시경적 결찰술(EVL) 시행.
치료 계획:
- 내시경 치료 성공 후: 옥트레오티드 주사를 2~5일간 유지. 광범위 항생제(예: 세프트리악손) 투여로 세균 감염 및 자발성 세균성 복막염 예방.
- 예방 치료: 출혈이 조절된 후, 재출혈 예방을 위해 비선택적 베타차단제(프로프라놀롤, 나돌롤) 단독 또는 내시경적 결찰술과 병용.
주의사항: 내시경 치료 중 또는 후에 재출혈이 발생하거나, 초기 치료에 실패할 경우 풍선 탐핑(Balloon Tamponade)을 일시적 지혈책으로 사용한 후, 경피적 간정맥-문맥 단락술(TIPS)로 치료를 격상시켜야 합니다.