KMLE 핵심 해설
이 문제는
간경변증(Cirrhosis) 환자에서 발생하는
식도정맥류(Esophageal Varices)의
일차 예방(Primary Prophylaxis) 약물을 묻는 것입니다. 핵심은 "아직 출혈이 한 번도 발생하지 않은 고위험 정맥류"를 가진 환자에서 첫 출혈을 막기 위한 표준 치료를 아는 것입니다.
진단 및 정답 근거: 간경변증 환자에서 문맥압 항진증(Portal Hypertension)이 발생하면 식도정맥류가 생기고, 이는 생명을 위협하는 대량 출혈의 주요 원인이 됩니다. 이에 대한 일차 예방의
가이드라인상 1차 선택지는
비선택적 베타차단제(Non-selective Beta-blocker, NSBB)입니다. 대표적으로
프로프라놀롤(Propranolol)이나
나돌롤(Nadolol)이 사용됩니다.
기전: NSBB는 심박출량을 감소시키는 베타1 차단 효과와 내장 혈관을 수축시키는 베타2 차단 효과를 동시에 가져, 문맥 혈류량과 문맥압을 효과적으로 낮춥니다. 목표는 심박수를 기저 대비 약 25% 감소시키거나 55-60회/분 수준으로 유지하는 것입니다.
오답 분석:
①
칼슘통로차단제: 문맥압 강하 효과가 NSBB보다 떨어지며, 일차 예방 표준 치료로 권장되지 않습니다.
②
이뇨제: 복수(Ascites) 치료에 사용되며, 식도정맥류 출혈 예방을 위한 단독 약물은 아닙니다.
③
질산염 제제: NSBB에 부작용이 있거나 사용이 불가능한 경우, 또는 NSBB와 병용하여 고려할 수 있는 2차 선택지입니다. 일차 예방의 단독 표준 치료는 아닙니다.
⑤
프로톤펌프억제제(PPI): 위궤양이나 위식도 역류병(GERD) 치료, 또는 정맥류 출혈 후 위점막 병변 예방에 사용됩니다. 정맥류 자체의 형성이나 출혈 예방 기전은 없습니다.
핵심 알고리즘
간경변증 진단 → 정기적 상부위장관내시경으로 정맥류 스크리닝 → 중등도 이상의 정맥류(소형 정맥류 중 적색징 소견 있거나, 중대형 정맥류) 발견 →
일차 예방 시작 → 1차 선택:
비선택적 베타차단제(NSBB) → 부작용/금기 시 대안: 내시경적 정맥류 결찰술(EVL).
감별 진단 table
| 구분 | 일차 예방 (Primary Prophylaxis) | 이차 예방 (Secondary Prophylaxis) |
|---|
| 정의 | 출혈 경험이 없는 고위험 정맥류에서 첫 출혈 방지 | 출혈 경험이 있는 정맥류에서 재출혈 방지 |
| 1차 치료 | 비선택적 베타차단제(NSBB) | 내시경적 정맥류 결찰술(EVL) ± NSBB |
| 대체 치료 | 내시경적 정맥류 결찰술(EVL) | 경경정간내문맥체계단락술(TIPS), 수술 |
약물 포인트
비선택적 베타차단제 (프로프라놀롤, 나돌롤)
•
기전: 베타1 차단(심박출량↓) + 베타2 차단(내장 혈관 수축) → 문맥 혈류량↓ → 문맥압↓.
•
부작용: 피로, 서맥, 기관지경련(천식 환자 금기), 말초혈관수축.
•
금기: 기관지천식, 심한 서맥, 심한 저혈압, 비보상성 심부전.
KMLE 족보 암기법
"
식도정맥류, 첫 출혈 막자 → 비선택 베타"
일차 예방 =
Non-Selective Beta-Blocker (NSBB).
최신 가이드라인 변화
• 과거에는 질산염 제제(Carvedilol 포함)의 역할이 더 많이 논의되었지만, 현재 Baveno VII 가이드라인(2022)에서도 일차 예방의 표준은 여전히
비선택적 베타차단제입니다.
• Carvedilol(알파+비선택적 베타차단제)은 NSBB에 비해 문맥압 강하 효과가 우수할 수 있으나, 저혈압 부작용 위험이 더 커서 모든 환자에게 일차 선택은 아닙니다.