폐결핵 치료 중 가장 흔한 약물 부작용으로 간독성을 일으키는 약물은?

이소니아지드는 대표적인 간독성 항결핵제이다. 피라진아미드도 간독성을 일으킬 수 있지만, 이소니아지드가 가장 흔한 원인이다. 치료 중 정기적인 간기능 검사가 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 폐결핵(Pulmonary Tuberculosis) 치료에서 가장 흔한 약물 유발 간손상(Drug-Induced Liver Injury, DILI)의 원인 약물을 묻는 기초적인 약리학 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 문제는 "가장 흔한 약물 부작용으로 간독성을 일으키는 약물"을 찾으라고 합니다. 폐결핵의 1차 치료는 이소니아지드(Isoniazid, INH), 리팜핀(Rifampin, RIF), 피라진아미드(Pyrazinamide, PZA), 에탐부톨(Ethambutol, EMB)을 포함한 다제요법(Multi-drug therapy)입니다. 이 중 간독성은 흔한 부작용으로, 특히 특정 약물에서 빈번하게 보고됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 정답은 이소니아지드(Isoniazid)입니다. 이소니아지드는 간에서 대사되어 독성 대사산물을 생성하는데, 이 과정에서 N-아세틸트랜스퍼라아제(N-acetyltransferase, NAT2) 효소의 유전적 다형성에 따라 대사 속도가 달라집니다. 느린 아세틸화자(Slow acetylators)에서 독성 대사산물이 축적되어 간손상 위험이 증가합니다. 이소니아지드는 폐결핵 치료 중 발생하는 약물 유발 간손상의 가장 흔한 원인으로 알려져 있습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):

• 감별 포인트! ③번 피라진아미드(Pyrazinamide): 이 약물도 상당한 간독성을 보일 수 있으며, 고용량 사용 시 특히 위험합니다. 그러나 빈도와 임상적 중요도 측면에서 이소니아지드가 가장 흔한 원인으로 평가됩니다. 피라진아미드는 또한 고요산혈증(Hyperuricemia)을 유발하는 특징적인 부작용이 있습니다.
• ②번 리팜핀(Rifampin): 단독으로는 간독성이 비교적 낮지만, 이소니아지드와 병용 시 간독성 위험이 상승합니다. 리팜핀의 대표적인 부작용은 소변, 땀, 눈물을 주황색으로 물들이는 것과 약물 상호작용 유도입니다.
• ①번 에탐부톨(Ethambutol): 주요 부작용은 시신경염(Optic neuritis)으로, 색각 이상(적녹색 변별력 장애)과 시력 감소를 유발합니다. 간독성은 드뭅니다.
• ④번 스트렙토마이신(Streptomycin): 아미노글리코사이드 계열로, 주요 부작용은 신독성(Nephrotoxicity)과 이독성(Ototoxicity, 전정 및 와우 손상)입니다. 간독성은 주요 문제가 아닙니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 초기(강화) 치료(2개월): INH, RIF, PZA, EMB (또는 SM)의 4제 요법을 시행합니다.
2. 지속 치료(4개월): INH와 RIF의 2제 요법을 계속합니다.
3. 간기능 모니터링: 치료 시작 전, 치료 시작 후 정기적으로(예: 매월) 간기능 검사(LFT)를 시행해야 합니다. 증상(피로, 식욕부진, 황달, 어두운 소변)이 나타나면 즉시 검사를 합니다.
4. 간독성 발생 시: 간효소 수치가 정상 상한의 5배 이상 상승하거나 증상이 동반된 간효소 상승(3배 이상) 시, 간독성 유발 약물(주로 INH, PZA, RIF)을 중단하고 대체 요법을 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 45세 남성이 폐결핵 진단 후 표준 4제 요법(INH, RIF, PZA, EMB)을 시작한 지 3주째입니다. 최근 며칠간 심한 피로감과 식욕 부진을 호소하며, 오늘 눈이 노래 보인다고 합니다. 검사상 총 빌리루빈 3.5 mg/dL, AST 450 U/L, ALT 520 U/L로 나타났습니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 이 경우 약물 유발 간손상(DILI)이 강력히 의심됩니다. 바이러스성 간염(A형, B형, C형) 검사, 자가면역 간염 표지자, 복부 초음파 등을 시행하여 다른 원인을 배제합니다. 가장 가능성 높은 원인 약물은 이소니아지드입니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 즉시 모든 항결핵제 중단. 2. 지지적 치료 및 간 보호. 3. 간수치가 정상화되면, 간독성 위험이 낮은 약물부터 서서히 재도입합니다. 일반적으로 리팜핀과 에탐부톨을 먼저 시작하고, 이후 이소니아지드나 피라진아미드를 매우 신중하게 추가합니다. 재도입 후 간수치를 면밀히 모니터링합니다. 4. 대체 요법이 필요한 경우, 플루오로퀴놀론 계열(레보플록사신)이나 주사제(아미카신, 카프레오마이신) 등을 고려할 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 알코올 섭취는 이소니아지드의 간독성 위험을 현저히 증가시키므로 절대 금주해야 합니다. - 간질환이 기저에 있는 환자에서는 더욱 주의 깊게 모니터링해야 합니다. - 레지던트 선배의 팁: "환자가 '눈이 노래요'라고 하면 무조건 황달을 의심하고 빌리루빈을 체크하세요! 간독성은 증상이 없이 간수치만 올라가는 경우도 많아서, 치료 시작 후 첫 1-2개월은 꼭 정기 검사를 해야 합니다. '가장 흔한'을 묻는 문제는, 피라진아미드도 간독성 있지만 이소니아지드가 더 흔하다는 걸 기억하세요."