52세 남자가 폐결핵으로 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 스트렙토마이신을 복용 중이다. 치료 6주 후 식욕부진, 오심, 전신 쇠약감이 발생하여 내원하였다. 공막에 황달이 관찰되었고 오른쪽 윗배에 경미한 압통이 있었다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 다음 조치로 가장 적절한 것은?
[혈액검사]
• AST 365 U/L
• ALT 428 U/L
• ALP 104 U/L
• 총 빌리루빈 4.1 mg/dL
• 직접 빌리루빈 3.0 mg/dL
• 알부민 3.4 g/dL
1에탐부톨 투여를 중단한다.
2이소니아지드와 리팜핀 투여를 중단한다.✓ 정답
3스트렙토마이신 투여를 중단한다.
4이소니아지드를 피라진아미드로 변경한다.
5현재 치료를 유지하면서 1주 후 간기능검사를 시행한다.
해설
결핵 치료 중 황달과 소화기 증상이 발생하면서 AST/ALT가 현저하게 상승한 경우 항결핵제에 의한 간손상을 의심합니다. 이소니아지드와 리팜핀은 간독성을 일으킬 수 있으므로 투여를 중단해야 합니다.
핵심 해설
환자는 항결핵 치료 6주 후 식욕부진, 오심, 전신 쇠약감 및 황달이 발생하였고 AST와 ALT가 현저하게 상승하였습니다.
항결핵 치료 중 간염 증상을 동반하면서 AST/ALT가 정상 상한치의 3배 이상 상승하거나, 증상이 없더라도 5배 이상 상승하면 간독성 약제를 중단해야 합니다.
이소니아지드와 리팜핀은 간독성을 일으킬 수 있는 항결핵제입니다. 반면 에탐부톨과 스트렙토마이신은 상대적으로 간독성이 적습니다.
따라서 이소니아지드와 리팜핀 투여를 중단하는 것이 가장 적절합니다.
정답 근거
• 항결핵제 치료 중 식욕부진, 오심, 황달 발생
• AST/ALT의 현저한 상승
• 증상 동반 + AST/ALT 정상 상한치 3배 이상 → 간독성 약제 중단
• 이소니아지드, 리팜핀 → 간독성 가능
Mycobacterium avium complex — Mycobacterium avium complex (MAC)은 비결핵항산균(Nontuberculous Mycobacteria, NTM) 중 가장 흔한 군입니다. 폐질환, 림프절염, 혈액 감염을 일으키며, 특히 기저 폐질환(기관지확장증, 만성폐쇄성폐질환)이 있는 환자에서 발생 위험이 높습니다.
기관지확장증 — 기관지확장증(Bronchiectasis)은 기관지의 비가역적이고 비정상적인 확장을 특징으로 하는 질환입니다. 점액 청소 장애를 유발하여 반복적인 감염의 온상이 되며, 이는 MAC을 포함한 NTM 감염의 중요한 위험 인자입니다.
HRCT (High-Resolution Computed Tomography) — 흉부 HRCT는 기관지확장증과 작은 결절을 평가하는 데 결정적인 영상 검사입니다. MAC 폐질환에서는 특히 우중엽과 좌설엽에 병변이 호발하는 패턴을 보입니다.
Clarithromycin — Clarithromycin은 macrolide 계열 항생제로, MAC 치료 요법의 핵심 약제(Cornerstone)입니다. 보통 ethambutol 및 rifampin과 병용하여 사용되며, 단독 사용은 금기입니다.
ATS/IDSA 가이드라인 — ATS/IDSA 가이드라인은 MAC 폐질환의 진단(임상, 방사선, 미생물학적 기준)과 치료(macrolide 기반 3제 요법)에 대한 표준을 제시하는 근거입니다.