폐렴에서 패혈증 쇼크가 동반된 경우, 초기 수액 재량 후에도 혈압이 유지되지 않을 때 첫 번째로 고려해야 할 약물은?

패혈증 쇼크의 혈관수축제 치료에서 첫 번째 선택약물은 노르에피네프린이다. 강력한 α-작용으로 혈관 수축을 유도하여 혈압을 상승시킨다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 패혈증 쇼크(Sepsis Shock)의 초기 혈관활성 약물 치료 알고리즘을 묻는 핵심 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 폐렴을 원인으로 한 패혈증 쇼크 상태입니다. 초기 대량 수액 요법(Aggressive fluid resuscitation) 후에도 혈압이 유지되지 않는다는 것은 저혈압성 쇼크(Hypotensive Shock)가 지속되고 있음을 의미하며, 이때는 혈관활성 약물(Vasopressor) 사용이 필수적입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 노르에피네프린(Norepinephrine)은 현대 패혈증 쇼크 치료 가이드라인에서 1차 선택 혈관수축제입니다. 그 이유는 강력한 α1-작용으로 말초 혈관을 수축시켜 혈압을 효과적으로 올리면서, β1-작용(심근 수축력 증가)도 적당히 있어 심박출량을 유지하는 데 도움이 되기 때문입니다. 패혈증 쇼크의 혈역학적 특징은 감별 포인트! "고역동성(Hyperdynamic)" 상태, 즉 심박출량은 높지만 말초 혈관 저항이 극도로 낮아지는 것입니다. 따라서 낮은 말초혈관저항(SVR)을 교정하는 것이 1차 목표이며, 노르에피네프린이 이에 가장 적합합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
- 도부타민(Dobutamine): 주로 β1-작용으로 심근 수축력을 증가시키는 강심제(Inotrope)입니다. 말초 혈관 수축 효과는 미미하므로, 혈압이 낮은 상태에서 단독으로 사용하기보다는 노르에피네프린으로 혈압을 유지한 후에도 조직 관류가 부족할 때(예: 혼합정맥혈 산소포화도 SvO2가 낮은 경우) 추가로 고려합니다.
- 도파민(Dopamine): 과거에는 저용량에서 신장 혈류 증가 효과를 기대하며 사용했으나, 최신 가이드라인에서는 부정맥 위험 증가와 사망률 이점 부재로 인해 패혈증 쇼크의 1차 치료제로 권장되지 않습니다.
- 바소프레신(Vasopressin): 강력한 혈관수축제이지만, 1차 선택약은 아닙니다. 노르에피네프린 단독으로 목표 혈압에 도달하지 못하거나, 고용량이 필요한 경우(예: 0.25-0.5 mcg/kg/min 이상) 보조제(Add-on therapy)로 추가하여 노르에피네프린 용량을 줄이는 전략으로 사용됩니다.
- 에피네프린(Epinephrine): 강력한 α, β 작용을 모두 가지지만, 내장 혈류 감소와 고혈당, 유산산증 유발 가능성이 더 높아 2차 약제로 분류됩니다. 노르에피네프린에 반응하지 않을 때 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 68세 남성, 기침과 고열로 내원. 진단: 중증 폐렴. 수액 공격적 재량 후에도 혈압 80/50 mmHg, 심박수 120회/분, lactate 4.5 mmol/L 유지.
치료 계획:
1. 1단계 (수액): 정상 식염수 또는 락테이트 링거액으로 30mL/kg 빠른 정주.
2. 2단계 (혈관수축제): 수액 후에도 저혈압 지속 → 노르에피네프린 정주 시작. 목표 평균동맥압(MAP) ≥65 mmHg.
3. 3단계 (모니터링 및 추가 치료): 중심정맥압(CVP), 동맥카테터, 중심정맥 산소포화도(ScvO2) 모니터링. 광범위 항생제, 원인 감염원 제거(농양 배액 등).
주의사항: 혈관수축제는 가능한 한 중심정맥 라인을 통해 투여해야 합니다. 말초정맥 투여 시 심한 국소 괴사 위험이 있습니다.
레지던트 선배의 팁: "패혈증 쇼크 알고리즘은 '수액 → 노르에피네프린 → (필요시) 바소프레신/도부타민'이 기본 흐름이에요. 도파민은 더 이상 1차 선택지가 아니라는 점, 반드시 기억하세요!"