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폐렴 문항의 첫 갈림길은 환자가 어디에서 감염되었는지다.
지역사회에서 얻은 폐렴과 병원에서 얻은 폐렴은 예상 원인균이 다르므로 항생제도 달라진다.
병원 획득 폐렴은 입원 48시간 이후에 발생한 폐렴을 말한다.
인공호흡기를 달고 있는 환자에게 생긴 폐렴은 따로 구분해 다룬다.
병원에서 얻은 폐렴은 녹농균과 메티실린내성 황색포도알균 같은 내성균을 고려해야 한다.
의식이 떨어졌거나 삼킴 기능이 나쁜 환자는 구강 내용물을 폐로 흡인한다.
뇌졸중, 치매, 알코올 사용장애, 전신마취 후가 대표적 상황이다.
누운 자세에서 흡인하면 폐의 뒤쪽 부위에 병변이 잘 생긴다.
구강 상재균과 혐기균이 원인이 되므로 항생제 선택이 달라진다.
📌 실전 체크 포인트!
폐렴사슬알균(Streptococcus pneumoniae)은 지역사회 획득 폐렴의 가장 흔한 원인균이다.
갑작스러운 고열과 오한, 누런 가래, 숨을 깊이 들이쉴 때 심해지는 흉통이 전형적이다.
흉부 영상에서 한 엽에 국한된 경화가 보이는 경우가 많다.
진찰에서는 둔탁음, 촉각진동감 증가, 말초의 기관지호흡음이 함께 나타난다.
마이코플라스마 폐렴은 젊은 사람과 단체 생활을 하는 집단에서 흔하다.
인후통과 두통이 먼저 오고 이어서 마른기침이 서서히 심해진다.
전신 상태에 비해 청진 소견이 가벼운 것이 특징으로 기술된다.
흉부 영상은 한 엽에 국한되지 않고 간질성 양상으로 퍼져 보인다.
치료는 세포벽에 작용하는 항생제가 듣지 않으므로 마크로라이드를 선택한다.
레지오넬라 폐렴은 설사, 두통, 의식 변화, 저나트륨혈증을 동반하는 경우가 있다.
인플루엔자를 앓고 며칠에서 일이 주 뒤 다시 고열과 심한 폐렴이 생기는 경우가 있다.
이 이차세균성 폐렴에서 가장 문제가 되는 균이 황색포도알균이다.
빠르게 진행하고 공동을 만들며 저혈압과 저산소혈증이 심한 것이 특징이다.
폐렴사슬알균도 인플루엔자 뒤 이차감염의 흔한 원인이므로 함께 고려한다.
알코올 사용장애가 있는 환자에게는 클렙시엘라가 문제가 되고 점성이 높은 가래가 특징이다.
기관지확장증이 있는 환자의 악화에서는 녹농균이 가장 흔하다.
면역저하자에게는 폐포자충과 진균, 거대세포바이러스까지 감별 범위가 넓어진다.
객담 도말과 배양은 치료 전에 확보하되 결과를 기다리느라 항생제를 늦추지 않는다.
중증이거나 입원이 필요한 환자에게는 혈액배양을 함께 시행한다.
소변 폐렴알균 항원검사와 소변 레지오넬라 항원검사는 결과가 빨라 유용하다.
인플루엔자 뒤 재발열로 이차세균성 폐렴이 의심될 때 소변 폐렴알균 항원검사가 빠른 단서를 준다.
다만 소변 항원검사는 균종이 한정되어 있어 음성이 배제 근거가 되지는 않는다.
📌 실전 체크 포인트!
폐렴에서 가장 먼저 정할 것은 외래에서 치료할지 입원시킬지다.
널리 쓰이는 도구가 CURB-65이며 다섯 항목의 머리글자를 딴 이름이다.
의식 변화, 요소질소 상승, 호흡수 증가, 저혈압, 65세 이상이 그 다섯이다.
해당 항목이 많을수록 중증이며 입원과 중환자실 치료를 고려한다.
신장 기능 저하와 산소포화도 감소도 중증도 평가에 포함된다.
여러 지표가 함께 나빠지면 중환자실 치료를 고려한다.
동반질환과 사회적 여건도 입원 결정에 영향을 준다.
활력징후가 제시되면 반드시 호흡수와 혈압, 산소포화도를 먼저 확인한다.
호흡수가 분당 30회에 가깝고 산소포화도가 크게 떨어져 있으면 중증으로 읽는다.
이런 환자에게 외래 경구 항생제를 고르는 선지는 오답이 된다.
📌 실전 체크 포인트!
동반질환이 없는 건강한 성인은 폐렴사슬알균과 비정형 병원체를 함께 겨냥한다.
경구 베타락탐(아목시실린·아목시실린클라불란산·세푸록심 등) 단독요법이 기본이다.
국내 폐렴사슬알균은 마크로라이드 내성률이 높아 마크로라이드 단독요법은 권장하지 않는다.
최근 항생제 사용력과 동반질환이 있으면 범위를 넓힌다.
| 상황 | 겨냥하는 균 | 경험적 선택의 얼개 |
|---|---|---|
| 건강한 성인 · 외래 | 폐렴사슬알균 · 비정형 | 경구 베타락탐 단독 |
| 젊은 환자 · 비정형 양상 | 마이코플라스마 | 마크로라이드 |
| 동반질환 · 입원 | 폐렴사슬알균 + 비정형 | 베타락탐 + 마크로라이드 병용 |
| 단일 약제가 필요할 때 | 위 둘을 동시에 | 호흡기 퀴놀론 단독 |
| 흡인성 | 구강 혐기균 | 혐기균 포함 약제 |
| 병원 획득 | 녹농균 · 내성 그람음성균 | 항녹농균 광범위 항생제 |
진단되면 가능한 한 빨리 항생제를 시작하며 검사 결과를 기다려 늦추지 않는다.
원인균이 확인되면 범위를 좁히는 방향으로 조정한다.
임상적으로 안정되면 정맥에서 경구로 전환한다.
치료 기간은 반응과 원인균에 따라 정하며 무조건 길게 쓰지 않는다.
사흘이 지나도 좋아지지 않으면 진단과 항생제를 함께 재검토한다.
농흉이나 폐농양 같은 합병증이 생겼는지 영상으로 확인한다.
결핵, 폐색전증, 폐암, 호산구 폐렴처럼 감염이 아닌 원인도 고려한다.
내성균이나 예상하지 못한 병원체 가능성을 검토하고 검체를 다시 확보한다.
면역저하 상태가 숨어 있는지도 함께 확인한다.
인플루엔자 예방접종은 이차세균성 폐렴까지 줄이는 효과가 있다.
고위험군에게는 폐렴사슬알균 예방접종을 권고한다.
금연은 폐렴 위험을 낮추는 확실한 조치다.
삼킴장애 환자에게는 자세 관리와 구강 위생으로 흡인을 줄인다.
📌 실전 체크 포인트!
적절한 항생제를 쓰는데도 발열이 계속되면 흉막 합병증을 의심한다.
한쪽 가슴의 통증이 심해지고 그쪽 호흡음이 줄어드는 것이 단서다.
진찰에서 둔탁음과 촉각진동감 감소가 새로 생기면 흉수가 고인 것이다.
흉부 영상에서 늑골횡격막각이 무뎌지면 흉수를 시사한다.
폐렴에 동반된 흉수는 천자해 성상을 확인하는 것이 원칙이다.
단순한 삼출액이면 항생제만으로 흡수되기를 기대할 수 있다.
고름이 나오거나 균이 확인되면 농흉이며 배액이 필요하다.
산도가 낮고 포도당이 감소하며 젖산탈수소효소(LDH)가 크게 오르면 배액을 고려한다.
항생제만으로 버티다 배액 시기를 놓치면 흉막이 두꺼워져 수술이 필요해진다.
폐 실질이 괴사해 공동을 만들면 폐농양이다.
악취가 나는 가래와 오래 지속되는 발열이 특징적이다.
흡인 위험이 있는 환자에게서 잘 생기므로 혐기균을 겨냥한 치료가 필요하다.
고령에서는 발열이 뚜렷하지 않고 식욕 저하와 의식 변화로 나타날 수 있다.
기침이 약해 가래를 뱉지 못하므로 검체 확보가 어렵다.
동반질환이 많아 중증으로 진행할 위험이 높다.
따라서 전형적 증상이 없다는 이유로 폐렴을 배제하지 않는다.
항암치료, 장기이식, 고용량 스테로이드 사용자는 원인 범위가 크게 넓어진다.
폐포자충 폐렴은 마른기침과 운동 시 저산소혈증이 두드러지고 영상은 미만성이다.
진균과 거대세포바이러스도 감별에 포함되므로 기관지폐포세척으로 검체를 확보한다.
경험적 치료를 시작하되 원인 확인을 위한 검사를 병행한다.
몇 주 이상 이어지는 기침과 체중 감소, 야간 발한이 있으면 결핵을 함께 검사한다.
폐 위쪽에 병변이 있거나 공동이 보이면 가능성이 높아진다.
폐렴으로만 접근해 항생제를 반복하면 진단이 늦어지고 전파가 이어진다.
📌 실전 체크 포인트!
급성 기관지염은 기관과 큰 기관지의 점막에 생긴 급성 염증이다.
폐포까지 내려가지 않았다는 점이 폐렴과의 결정적 차이다.
그래서 흉부 영상에서 새로운 침윤이 보이지 않는다.
영상이 정상이라는 사실이 이 진단의 사실상 전제 조건이다.
기침이 주된 증상이며 처음에는 마른기침이다가 며칠 뒤 가래가 섞인다.
가래가 누렇게 변하는 것은 흔한 경과일 뿐 세균 감염의 증거가 아니다.
기침은 대개 1~3주 이어지고 일부는 더 오래간다.
발열이 높고 지속되면 폐렴 쪽으로 기운다.
호흡수와 맥박이 뚜렷하게 오르거나 산소포화도가 떨어지면 급성 기관지염으로 설명되지 않는다.
청진에서 한쪽에 국한된 수포음이나 기관지호흡음이 들리면 폐경화를 의심한다.
이런 소견이 하나라도 있으면 흉부 영상을 찍어 폐렴을 배제한다.
반대로 활력징후가 정상이고 청진이 깨끗하면 영상 없이 임상적으로 진단할 수 있다.
고령자는 폐렴이어도 발열이 뚜렷하지 않을 수 있어 문턱을 낮춰 잡는다.
원인의 대부분이 바이러스이며 리노바이러스, 인플루엔자, 코로나바이러스, 호흡기세포융합바이러스, 아데노바이러스가 흔하다.
세균이 원인인 경우는 적고 마이코플라스마, 클라미디아, 백일해균이 거론된다.
따라서 원인균을 찾기 위한 객담 배양은 일상적으로 시행하지 않는다.
건강한 성인의 급성 기관지염에서 항생제는 경과를 의미 있게 줄이지 못한다.
오히려 부작용과 내성만 늘리므로 처방하지 않는 것이 원칙이다.
가래가 누렇다는 이유만으로 항생제를 시작하는 선지는 대표적 오답이다.
치료는 대증적이며 수분 섭취와 해열, 필요 시 기침 완화가 중심이다.
천명음이 있으면 기관지확장제를 한시적으로 쓸 수 있다.
기침이 3주를 넘어가면 급성 기관지염이 아닌 다른 원인을 찾는다.
백일해가 의심되면 항생제를 쓴다.
발작적으로 몰아쉬는 기침, 기침 끝의 흡기 훌쩍임, 기침 뒤 구토가 특징이다.
이때 항생제의 목적은 증상 단축보다 주변으로의 전파를 막는 데 있다.
선택하는 약제는 마크로라이드다.
만성 폐쇄성 폐질환 환자의 악화라면 급성 기관지염이 아니라 그 질환의 악화로 접근한다.
이 경우에는 화농성 가래 증가를 포함한 Anthonisen 기준으로 항생제를 결정한다.
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