49세 남자가 2주 전부터 점차 심해지는 마른기침과 호흡곤란으로 내원하였다. 6개월 전 신장이식을 받은 후 타크로리무스와 프레드니솔론을 복용하고 있다. 처음에는 계단을 오를 때만 숨이 찼으나 최근에는 평지를 걸을 때에도 호흡곤란이 발생하였다. 가래는 거의 없었다. 혈압은 118/72 mmHg, 맥박은 106회/분, 호흡수는 25회/분, 체온은 38.0℃이다. 혈액검사 및 흉부 CT 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?

신장이식 후 면역억제제를 복용하는 환자에서 수주에 걸쳐 진행하는 마른기침과 호흡곤란이 발생하였고, 흉부 CT에서 양측성 반점형 간유리음영과 일부 소엽간중격 비후가 관찰됩니다. 이는 폐포자충 폐렴에 합당하며, 1차 선택 치료제는 트리메토프림-설파메톡사졸입니다.

핵심 해설 폐포자충 폐렴은 세포매개면역이 저하된 환자에서 발생하는 대표적인 기회감염입니다. HIV 감염뿐 아니라 장기이식, 항암치료, 장기간의 글루코코르티코이드 또는 기타 면역억제제 사용 등이 중요한 위험인자입니다. 이 환자는 신장이식 후 타크로리무스와 프레드니솔론을 지속적으로 복용하고 있으므로 폐포자충 폐렴의 고위험군에 해당합니다. 또한 수주에 걸쳐 점진적으로 진행하는 마른기침과 호흡곤란 및 발열이 나타나는 임상 경과도 폐포자충 폐렴에 합당합니다. 흉부 CT에서는 양측성 간유리음영이 대표적으로 관찰됩니다. 간유리음영은 미만성 또는 반점형으로 나타날 수 있으며, 이 환자의 영상처럼 병변 사이에 상대적으로 정상적인 폐실질이 불규칙하게 남아 불균질한 양상을 보일 수 있습니다. 일부에서는 소엽간중격 비후가 동반되어 간유리음영과 함께 관찰되기도 합니다. 반면 뚜렷한 엽성 폐경화나 흉수는 전형적인 소견이 아닙니다. 이 환자의 면역억제 상태, 아급성 마른기침과 호흡곤란 및 특징적인 흉부 CT 소견을 종합하면 폐포자충 폐렴이 가장 의심됩니다. 폐포자충 폐렴의 1차 선택 치료제는 트리메토프림-설파메톡사졸입니다. HIV 감염 환자뿐 아니라 장기이식이나 면역억제치료를 받는 비HIV 환자에서도 우선적으로 사용합니다. 정답 근거 핵심 단서는 신장이식 후 타크로리무스와 프레드니솔론을 사용하는 면역저하 상태, 수주에 걸쳐 진행하는 마른기침과 호흡곤란, 젖산탈수소효소 상승 및 흉부 CT의 양측성 반점형 간유리음영입니다. 이러한 소견은 폐포자충 폐렴을 강하게 시사합니다. 폐포자충 폐렴에서는 폐포 내에 미생물과 단백질성 물질이 축적되고 염증반응이 발생하면서 가스교환 장애가 나타납니다. 트리메토프림-설파메톡사졸은 엽산 대사의 서로 다른 단계를 순차적으로 억제합니다. 설파메톡사졸은 디히드로프테로산 합성효소를 억제하고, 트리메토프림은 디히드로엽산 환원효소를 억제하여 폐포자충에 대한 항미생물 효과를 나타냅니다.