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폐색전증
문제

폐색전증 가능성이 높은 73세 환자가 혈역학적으로 안정적이다. 과거 요오드 조영제 아나필락시스가 있었고 계산된 크레아티닌청소율은 22 mL/min이다. 단순 흉부 X선에는 뚜렷한 이상이 없다. 가장 적절한 영상검사는?

해설
조영제 알레르기와 중증 신기능 저하는 CTPA의 중요한 제한이다. 이 경우 환기관류 SPECT가 적합하며 사용할 수 없다면 환기관류 평면 스캔을 대안으로 고려한다.
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심화 해설

핵심 해설
CTPA가 흔한 표준 검사라도 조영제와 신기능 위험이 크면 환자 조건에 맞는 대체 영상을 선택합니다.

정답 근거
NICE NG158은 조영제 알레르기, 크레아티닌청소율 30 mL/min 미만의 중증 신기능 저하 또는 높은 방사선 위험에서 V/Q SPECT나 V/Q 평면 스캔의 적합성을 평가하도록 권고합니다.

선택지 분석
1. 조영제 금기가 강하고 흉부 X선이 정상인 경우 V/Q 검사가 적절한 대안입니다.
2. 아나필락시스와 중증 신기능 저하가 있어 전처치 없는 CTPA는 부적절합니다.
3. 관상동맥 칼슘 CT는 폐동맥 혈전을 평가하지 않습니다.
4. 복부 초음파는 폐환기와 관류를 평가하지 못합니다.
5. 뇌혈관 영상은 급성 폐색전증의 진단검사가 아닙니다.

근거 자료
1NICE NG158: Venous thromboembolic diseases — recommendations

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 65세 여성, 갑작스러운 호흡곤란과 우측 흉막성 흉통으로 내원. 2주 전 우측 슬관절 인대 수술력 있음. 활력 징후: 혈압 110/70, 맥박 110회/분, 호흡수 24회/분, SpO2 92% (실내 공기).

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 초기 평가: Wells 점수나 수정된 Geneva 점수로 임상적 사전확률(Pre-test probability)을 평가합니다. 이 환자는 수술 후 상태(주요 위험인자)로 고위험군입니다.
2. 선별 검사: D-dimer 검사를 시행합니다. 고위험군에서는 D-dimer 검사 없이 바로 영상 검사로 진행할 수 있습니다.
3. 확진 검사: D-dimer가 상승했거나 임상적 의심도가 높다면, CT 폐동맥조영술(CTPA)을 시행하여 확진합니다.

치료 계획 (Management Plan): CTPA로 PE가 확진되면, 혈역학적 상태에 따라 치료를 결정합니다.
- 안정적인 환자: 직접 경구 항응고제(DOAC, 예: 리바록사반, 아픽사반) 또는 저분자량 헤파린(LMWH) 후 와파린을 시작합니다.
- 불안정한 환자(혈역학적 쇼크): 전신적 혈전용해술(Systemic thrombolysis)을 신속히 고려합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): CTPA 시행 전 신장 기능(eGFR)과 조영제 알레르기 여부를 반드시 확인해야 합니다. 신장 기능이 심하게 저하된 환자에서는 대체 검사(V/Q scan)를 고려합니다.

핵심 개념

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