폐렴에서 패혈증 쇼크가 동반된 경우, 수액 공급 후에도 저혈압이 지속될 때 첫 번째로 사용해야 할 혈관수축제는?

패혈증 쇼크에서 수액 재량 후에도 저혈압이 지속되면, 첫 번째 선택 혈관수축제는 노르에피네프린입니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 패혈증 쇼크(Sepsis Shock)의 치료 알고리즘 중 혈관수축제 선택에 관한 핵심을 묻고 있습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 폐렴(Pneumonia)으로 인한 패혈증 쇼크 상태입니다. 패혈증 쇼크는 감염에 의한 전신성 염증 반응 증후군(SIRS)이 심혈관계 기능 부전(저혈압)을 동반한 상태로 정의됩니다. 수액 공급 후에도 저혈압이 지속된다는 것은 분포성 쇼크(Distributive shock)의 특징을 보이며, 이는 혈관 확장과 혈관 저항 감소가 주요 원인입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 노르에피네프린(Norepinephrine)은 현재 국제 가이드라인(Surviving Sepsis Campaign Guidelines)에서 패혈증 쇼크의 1차 혈관수축제로 권장됩니다. 그 이유는 강력한 알파-1(α1) 수용체 작용을 통해 말초 혈관을 수축시켜 혈관 저항을 높이고, 약한 베타-1(β1) 작용으로 심박출량을 약간 증가시키기 때문입니다. 이는 패혈증 쇼크의 주요 병태생리인 혈관 확장과 저혈압을 교정하는 데 가장 효과적입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ① 도파민(Dopamine): 과거에는 저용량에서 신장 혈류 증가 효과를 기대해 사용되었으나, 최근 연구에서 부정맥 위험 증가와 사망률 감소 효과가 없어 1차 선택약제에서 제외되었습니다.
② 바소프레신(Vasopressin): 노르에피네프린 단독으로 혈압 조절이 어려울 때 추가(보조) 약제로 사용됩니다. 1차 선택약제가 아닙니다.
③ 도부타민(Dobutamine): 강한 베타-1(β1) 작용제로 심근 수축력을 증가시킵니다. 패혈증 쇼크에서 심근 기능 부전(심박출량 감소)이 명확히 확인된 경우, 혈관수축제와 병용하여 고려합니다. 단독 혈관수축제 역할은 미미합니다.
④ 에피네프린(Epinephrine): 강력한 알파 및 베타 작용제입니다. 노르에피네프린으로 충분한 혈압 상승이 이루어지지 않을 때 2차 선택약제로 고려됩니다. 1차 선택약제는 아닙니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 패혈증 쇼크 치료의 핵심은 조기 목표 지향 치료(Early Goal-Directed Therapy, EGDT)의 개념입니다.
1. 초기 대량 수액 요법: 30mL/kg의 결정체 수액을 신속하게 투여합니다.
2. 혈관수축제 시작: 수액 재량 후에도 평균동맥압(MAP)이 65 mmHg 이상 유지되지 않으면, 노르에피네프린을 1차 선택으로 시작합니다.
3. 추가 치료: 노르에피네프린 단독으로 목표 혈압 달성이 어려우면, 바소프레신 추가 또는 에피네프린으로 전환을 고려합니다. 심근 기능 부전이 있으면 도부타민을 추가합니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 68세 남성, 발열, 기침, 호흡곤란으로 내원. 진단: 중증 폐렴. 혈압 80/50 mmHg, 심박수 120회/분. 수액 2L 보강 후에도 혈압 85/55 mmHg로 저혈압 지속.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 패혈증 쇼크 진단을 위해 혈액 배양 검사, 젖산(Lactate) 측치(>2 mmol/L이면 조직 관류 부전 시사), 초기 항생제 투여가 필수적입니다. 혈압 모니터링을 위한 동맥라인 설치가 권장됩니다.

치료 계획 (Management Plan):
1. 수액: 이미 시행됨.
2. 혈관수축제: 노르에피네프린을 지속 정주 시작. 목표 평균동맥압(MAP)은 65 mmHg.
3. 항생제: 가능한 한 빨리(진단 후 1시간 이내) 광범위 항생제 경험적 요법 시작.
4. 원인 치료: 폐렴에 대한 적절한 항생제 유지.

주의사항 (Contraindications & Warning): 노르에피네프린은 말초 정주 시 누출되면 조직 괴사를 일으킬 수 있으므로 중심정맥관을 통한 투여가 필수입니다. 또한 과도한 혈관 수축으로 말초 조직 허혈을 유발할 수 있어 최소 유효 농도로 사용해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "패혈증 쇼크 알고리즘은 '수액 -> 노르에피네프린 -> (필요시) 추가 약제'가 기본 흐름이에요. 도파민은 더 이상 1차 선택지가 아니라는 점을 꼭 기억하세요. 가이드라인이 바뀐 지 꽤 됐지만, 여전히 함정으로 출제됩니다!"