다음 중 폐렴에서 패혈증 쇼크가 동반된 경우 초기 수액 재량 후에도 혈역학적 불안정이 지속될 때 가장 먼저 고려해야 할 약물은?

패혈성 쇼크의 첫 번째 선택 혈관수축제는 노르에피네프린이다. 이는 강력한 α-작용으로 말초혈관을 수축시켜 혈압을 유지한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 패혈성 쇼크(Sepsis Shock)의 초기 혈관활성 약물 치료 알고리즘을 묻는 핵심 문제입니다. 환자는 폐렴에서 시작된 패혈증 쇼크로, 충분한 수액 재량 후에도 혈압이 유지되지 않는 상황입니다.

진단 및 치료 알고리즘: 패혈성 쇼크의 핵심 병태생리는 과도한 혈관 확장(Vasodilation)과 혈관 투과성 증가로 인한 상대적/절대적 혈액량 부족입니다. 따라서, 충분한 수액 공급(30 mL/kg 이상) 후에도 혈역학이 불안정하면, 혈관을 수축시켜 혈압을 올리는 혈관수축제(Vasopressor) 사용이 필요합니다.

정답 근거: 국제 패혈증 생존 캠페인(Surviving Sepsis Campaign) 가이드라인은 패혈성 쇼크의 1차 혈관수축제로 노르에피네프린(Norepinephrine)을 명시합니다. 그 이유는 강력한 α1-작용으로 말초혈관을 수축시켜 평균동맥압(MAP)을 효과적으로 상승시키면서, β1-작용으로 심박출량을 약간 증가시키는 균형 잡힌 효과를 가지기 때문입니다. 이는 패혈성 쇼크의 주된 문제인 혈관 확장을 직접적으로 교정하는 최적의 선택입니다.

오답 분석:
① 도부타민(Dobutamine): 주로 강력한 β1-작용제로, 심근 수축력을 증가시켜 심박출량을 올리는 데 사용됩니다. 혈관수축 효과는 미미하므로, 혈압이 낮은 패혈성 쇼크의 1차 치료제로는 부적합합니다. 감별 포인트! 저심박출량이 동반된 패혈성 쇼크에서 노르에피네프린 단독으로 혈압 유지가 어려울 때 추가로 고려할 수 있습니다.
② 도파민(Dopamine): 과거에는 저용량에서 신장 혈류를 증가시킨다고 알려져 사용되기도 했으나, 최근 연구에서 노르에피네프린에 비해 부정맥 위험이 높고 사망률 감소 효과가 없어, 패혈성 쇼크의 1차 치료제로 더 이상 권장되지 않습니다.
④ 에피네프린(Epinephrine): 강력한 α, β 작용제입니다. 노르에피네프린으로 혈압 목표에 도달하지 못할 때 2차 약제로 추가하는 것을 고려합니다. 1차 선택지가 아닌 이유는 내장 혈류 장애와 고혈당, 고젖산혈증 위험이 더 높기 때문입니다.
⑤ 바소프레신(Vasopressin): 카테콜아민계 혈관수축제와 기전이 다른 호르몬입니다. 노르에피네프린 용량을 줄이기 위한 보조 요법(0.03 units/min)으로 사용되며, 1차 단독 요법으로는 권장되지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, 발열, 기침, 호흡곤란으로 내원. 진단: 중증 폐렴. 혈압 85/50 mmHg, 심박수 120회/분, 젖산 4.2 mmol/L. 패혈성 쇼크 진단 하에 정맥 수액 2L 빠르게 투여 후 재평가.

치료 계획 (Sepsis Bundle): 1. 수액 재량(Fluid Challenge): 30 mL/kg의 결정체 용액(약 2L)을 빠르게 투여. (1시간 이내)
2. 혈관수축제 시작: 수액 후에도 평균동맥압(MAP)이 65 mmHg 이상 유지되지 않으면, 노르에피네프린을 중심 정맥을 통해 투여 시작.
3. 감염원 조절: 광범위 항생제(Empiric antibiotics)는 가능한 한 1시간 이내 투여. 호흡기 원인이므로 호흡기 계통을 커버하는 항생제 선택.
4. 모니터링: 지속적인 혈압, 젖산, 요량 모니터링으로 치료 반응 평가.

주의사항: 혈관수축제는 가능한 한 중심정맥 카테터를 통해 투여해야 합니다. 말초정맥 투여 시 약물 유출로 인한 조직 괴사 위험이 있습니다. 노르에피네프린 사용 중에도 지속적인 저혈압이 있다면, 에피네프린 추가 또는 스테로이드(상대적 부신기능부전 고려) 투여를 검토합니다.