대규모 폐색전증으로 인한 저혈압 환자에서 고려해야 할 급성기 치료는? | 마이메르시 MyMerci
폐색전증
문제
대규모 폐색전증으로 인한 저혈압 환자에서 고려해야 할 급성기 치료는?
환자는 수축기 혈압 80mmHg, 빈맥, 호흡곤란을 보인다.
1하대정맥 필터 삽입
2정맥 내 헤파린 단독 투여
3혈전용해제 치료✓ 정답
4경구용 항응고제 투여 시작
5수술적 혈전제거술
해설
대규모 폐색전증으로 인한 저혈압(수축기 혈압
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 수축기 혈압 80mmHg의 저혈압, 빈맥, 호흡곤란을 보이는 대규모 폐색전증(Massive PE)입니다. 핵심! 폐색전증의 중증도 분류에서 저혈압이 동반된 경우는 고위험군(High-risk) 폐색전증으로 정의되며, 이는 즉각적인 혈역학적 불안정을 의미합니다. 이 경우의 1차 치료 목표는 급속한 혈전 용해로 폐혈관 저항을 낮추고 우심실 부담을 줄이는 것입니다.
정답 근거: 혈전용해제 치료(Thrombolytic therapy)는 고위험군 폐색전증에서 가이드라인상 1차 치료입니다. 헤파린은 혈전의 확장을 막지만 기존 혈전을 빠르게 녹이지는 못합니다. 반면, 알테플라제(Alteplase) 같은 혈전용해제는 혈전을 직접 분해하여 폐혈류를 신속히 회복시켜, 우심실 부전(Right ventricular failure)과 사망률을 감소시킵니다.
오답 분석:
① 감별 포인트!하대정맥 필터(IVC filter)는 항응고제 치료가 금기이거나 실패한 경우, 또는 재발 방지를 위한 보조적 치료입니다. 급성기 혈역학적 불안정을 교정하는 치료는 아닙니다.
② 감별 포인트!정맥 내 헤파린은 중등도 및 저위험군 폐색전증의 표준 치료입니다. 하지만 고위험군(저혈압 동반)에서는 혈전용해제 치료가 선행되거나 병행되어야 합니다. 헤파린 단독으로는 충분하지 않습니다.
④ 감별 포인트!경구용 항응고제(예: 와파린, DOAC)는 급성기 치료 후 유지 치료 및 재발 방지를 위해 시작합니다. 작용이 느려 급성기 혈역학적 불안정을 해결할 수 없습니다.
⑤ 감별 포인트!수술적 혈전제거술(Surgical embolectomy)은 혈전용해제 치료가 절대적 금기이거나 실패한 경우에 고려하는 치료입니다. 1차 선택지가 아닙니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 65세 남성, 갑자기 발생한 심한 호흡곤란과 실신 전 증상으로 내원. 활력 징후: 혈압 80/50 mmHg, 심박수 130회/분, 호흡수 28회/분. 경정맥 팽윤(JVD) 양성, 심음상 P2 항진. 진단적 접근: 1) 즉각적인 흉부 CT 혈관 조영술(CTPA)로 폐색전증 확진 및 혈전 부위 평가. 2) 심초음파로 우심실 기능 평가. 3) D-dimer는 이미 임상적 의심도가 높으므로 진단보다는 예후 판정에 활용. 치료 계획: 1) 알테플라제(rt-PA) 100mg 2시간 정주가 표준 혈전용해 요법. 2) 혈전용해제 투여 후 헤파린 정주를 즉시 시작하여 aPTT를 치료 범위(보통 60-80초)로 유지. 3) 혈역학적 지지(수액, 혈압상승제 필요시). 주의사항: 혈전용해제의 절대적 금기는 최근 두개내 출혈, 뇌졸중, 주요 수술/외상, 활동성 출혈 등입니다. 이 경우 수술적 혈전제거술이 대안이 됩니다. 레지던트 선배의 팁
"폐색전증 문제에서 '저혈압'이 보이면 거의 반사적으로 '혈전용해제'를 떠올리세요. 이것이 고위험군과 비고위험군을 가르는 가장 중요한 기준점입니다. 헤파린은 기본이지만, 혈압이 떨어진 순간 알고리즘이 바뀝니다!"
핵심 개념
대규모 폐색전증 (Massive Pulmonary Embolism) — 폐색전증 중 수축기 혈압 < 90mmHg 또는 혈압 강하 ≥ 40mmHg가 15분 이상 지속되며, 심인성 쇼크나 심정지가 동반된 상태. 고위험군(High-risk)으로 분류되며, 즉각적인 혈전용해 치료가 필요.
혈전용해제 (Thrombolytic Agent) — 플라스미노겐을 활성형 플라스민으로 전환시켜 피브린을 분해하는 약물(예: 알테플라제, rt-PA). 고위험군 폐색전증에서 1차 치료로 사용되어 혈전을 빠르게 용해시켜 혈역학적 불안정을 교정함.
하대정맥 필터 (Inferior Vena Cava Filter, IVC Filter) — 하대정맥에 삽입하는 그물망 형태의 장치로, 하지나 골반 정맥에서 발생한 혈전이 폐로 이동하는 것을 방지. 항응고제 금기 또는 실패 시, 재발성 PE 예방 목적으로 사용.
우심실 부전 (Right Ventricular Failure) — 폐색전증으로 인한 폐혈관 저항의 급격한 증가로 우심실 후부하가 증가하여 발생. 심초음파상 우심실 확장, 운동 기능 저하, 중격 평탄화 등이 관찰되며, 예후 불량의 지표.
비고위험군 폐색전증 (Non-high-risk PE) — 저혈압이 없는 폐색전증. 다시 우심실 기능 장애 유무에 따라 중등도 위험군(Intermediate-risk)과 저위험군(Low-risk)으로 세분화되며, 치료는 헤파린 등 항응고제 단독 요법이 표준.
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