대규모 폐색전증으로 인한 저혈압 또는 쇼크 치료에 일차적으로 고려되는 것은?

대규모 폐색전증으로 혈역학적 불안정이 있는 경우, 빠른 폐혈관 재개통을 위한 체계적 혈전용해요법이 일차 치료로 권장된다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 대규모 폐색전증(Massive Pulmonary Embolism)의 응급 치료 알고리즘을 묻는 핵심 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 문제에서 "대규모 폐색전증으로 인한 저혈압 또는 쇼크"는 혈역학적으로 불안정한(hemodynamically unstable) 폐색전증을 의미합니다. 이는 폐동맥의 혈류가 심하게 차단되어 심장의 우심실이 혈액을 펌프해내지 못하는 급성 우심실 부전(Acute Right Ventricular Failure) 상태로, 즉각적인 치료가 필요합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 혈역학적 불안정을 동반한 대규모 폐색전증에서 체계적 혈전용해요법(Systemic Thrombolysis)은 가장 빠르고 효과적으로 폐혈관을 재개통시켜 우심실 부담을 줄이고 생존율을 높이는 1차 치료법입니다. 가이드라인(ESC, AHA)에서도 금기사항이 없다면 1시간 이내에 투여를 권고합니다. 대표적인 약제는 알테플라제(Alteplase, tPA)입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):

• 감별 포인트! ②번 경피적 혈전제거술(Percutaneous Thrombectomy)과 ③번 수술적 혈전제거술(Surgical Embolectomy)은 혈전용해요법이 실패했거나 절대적 금기(예: 최근 두개내 출혈)가 있을 때 고려하는 구제 요법(Salvage Therapy)입니다. 일차 치료가 아닙니다.
• ④번 고용량 스테로이드 투여는 폐색전증의 병태생리(기계적 폐쇄)와 무관하며, 치료 지침에 없습니다. 패혈증 쇼크와 혼동하지 마세요.
• ⑤번 혈관수축제 투여는 혈전용해요법과 병행하여 사용할 수 있는 보조 치료입니다. 혈압을 일시적으로 올릴 수는 있지만, 근본적인 폐혈관 폐쇄를 해결하지 못하므로 일차 치료로는 부적절합니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 혈역학적 불안정(저혈압/쇼크) 확인 → 2. 체계적 혈전용해요법(1차 선택) → 3. 혈전용해 실패/금기 시: 경피적 또는 수술적 혈전제거술 고려 → 4. 모든 환자에서 항응고제(헤파린)는 기본적으로 병용 투여.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 여성, 갑작스런 호흡곤란과 실신 후 내원. 혈압 80/50 mmHg, 심박수 130회/분, 산소포화도 85%. 심초음파상 우심실 확장 및 운동 기능 저하 소견. D-dimer 상승, CT 폐동맥 조영술에서 양측 주 폐동맥에 큰 혈전 확인.

진단적 접근: 1) ABC 평가 및 산소 공급, 2) 즉시 심초음파로 우심실 부하 평가, 3) CT 폐동맥 조영술로 확진, 4) 혈역학적 불안정 확인 시 혈전용해요법 준비.

치료 계획: 알테플라제(체중 10mg 볼루스 후 90mg 2시간 동안 지속 주입)를 즉시 시작. 동시에 치료용량의 비분획 헤파린(Unfractionated Heparin) 정주 시작.

주의사항: 혈전용해제의 절대적 금기를 반드시 확인하세요: 활동성 내출혈, 두개내 출력 병력, 최근 주요 수술/외상, 두개내 종양 등. 출혈 위험을 평가하는 HAS-BLED 점수도 참고합니다.

레지던트 선배의 팁 "폐색전증 문제에서 '저혈압'이나 '쇼크' 키워드가 보이면 거의 무조건 '체계적 혈전용해'가 정답입니다. '혈역학적으로 불안정하다' = '혈전용해 적응증'이라고 외우세요. 반대로 혈역학적으로 안정된(submassive) 폐색전증에서는 혈전용해가 일차 치료가 아니라는 점도 꼭 비교해서 암기하세요!"