KMLE 핵심 해설
이 문제는 시신경염(Optic Neuritis)의 중요한 진단적 징후인 Marcus Gunn 동공의 기전과 소견을 묻는 것입니다.
Pathognomonic! Marcus Gunn 동공(상대적 구심성 동공 장애, RAPD)은 일측성 시신경 또는 광경로의 병변을 시사하는 핵심 신체 검진 소견입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 급성 시신경염 환자는 주로 일측성 시력 저하, 안구 운동 시 통증을 호소합니다. Marcus Gunn 동공 검사는 이러한 환자에서 시신경 손상의 유무를 평가하는 비침습적 검사법입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
정답은 ② 빛을 비췄을 때 확대되는 것처럼 보임입니다.
핵심 기전은 구심성 동공 반사 경로의 손상입니다.
1. 정상 눈에 빛을 비추면: 양측 동공이 모두 정상적으로 축소됩니다(직접 및 간접 반사).
2. 병변 있는 눈에 빛을 비추면: 손상된 구심 경로(시신경)로 인해 뇌간에 전달되는 빛 자극 신호가 약합니다. 따라서, 양측 동공의 수축 반응이 약하고 느립니다.
3. "확대되는 것처럼 보이는" 이유 (Swinging Flashlight Test): 검사자가 손전등을 병변 눈에서 정상 눈으로 빠르게 옮기면, 정상 눈의 강한 빛 자극에 의해 양측 동공이 갑자기 강하게 수축합니다. 이전에 병변 눈에 비추고 있을 때의 약한 수축 상태와 비교하면, 상대적으로 병변 눈의 동공이 "확대된 것처럼" 보이는 착시 현상이 발생합니다. 즉, 절대적인 확대가 아니라, 상대적인 수축 부전으로 인한 현상입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
① 비정상적으로 축소: 동공 축소(miosis)는 Horner 증후군이나 마약(예: 모르핀) 중독에서 보이는 소견이며, 시신경염의 특징이 아닙니다.
③ 동공반사 없음: 완전한 동공반사 소실은 중뇌 병변(예: Argyll Robertson 동공은 조절반사는 있으나 광반사 소실)이나 심한 신경 손상에서 나타나며, Marcus Gunn 동공은 "반사가 약한" 상태입니다.
④ 동공 축소: 직접 반사가 일어나므로 동공은 축소되지만, 그 정도가 정상 눈에 비해 현저히 약합니다. 단순 "축소"라고 표현하면 정상 반응과 구별되지 않습니다.
⑤ 동공 확대: 절대적인 확대(mydriasis)는 동공산대근의 지배를 받는 동안신경(제3뇌신경) 마비에서 나타납니다. Marcus Gunn 동공은 확대가 아니라 수축 부전입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 28세 여성이 우측 눈의 시력이 갑자기 흐려지고, 안구를 움직일 때 통증을 호소하며 내원했습니다.
진단적 접근:
1. 시력 검사 & 색각 검사: 일측성 시력 저하, 적색 변색(desaturation) 확인.
2. 동공 검사 (Swinging Flashlight Test): Marcus Gunn 동공(RAPD) 유무 확인. 양성 소견이면 시신경 병변을 강력히 시사합니다.
3. 안저 검사: 시신경 유두의 부종(유두염)이 있을 수 있으나, 초기에는 정상일 수 있습니다(후구 시신경염).
4. 확진 검사: 뇌 자기공명영상(MRI)으로 시신경의 조영증강 병변을 확인하고, 다발성 경화증(Multiple Sclerosis)과 같은 탈수초성 질환을 감별합니다.
치료 계획: 고용량 정맥 스테로이드(메틸프레드니솔론) 요법이 시신경염의 회복을 촉진할 수 있습니다.
주의사항: Marcus Gunn 동공은 일측성 병변에서만 나타납니다. 양측성 시신경염에서는 RAPD가 나타나지 않거나 미미할 수 있습니다.
Marcus Gunn Pupil — 상대적 구심성 동공 장애(RAPD). 일측성 시신경 또는 광경로 손상 시, 손상된 눈에 빛을 비추면 정상보다 약한 동공 수축이 일어나고, 빛을 정상 눈으로 옮기면 상대적으로 확대되는 것처럼 보이는 현상.
Swinging Flashlight Test — Marcus Gunn 동공을 검출하기 위한 검사법. 손전등을 양 눈 사이를 빠르게 왕복시키며 각 눈의 동공 수축 반응을 비교 관찰합니다.
시신경염 (Optic Neuritis) — 시신경의 염증으로 인한 급성 시력 손실. 다발성 경화증의 초기 증상으로 흔히 나타나며, 안구 운동 통증과 Marcus Gunn 동공이 특징입니다.
상대적 구심성 동공 장애 (Relative Afferent Pupillary Defect, RAPD) — Marcus Gunn 동공의 공식적인 의학 용어. 구심성(afferent) 경로(시신경)의 상대적 결함을 의미하며, 원심성(efferent) 경로(동운신경)는 정상입니다.
다발성 경화증 (Multiple Sclerosis) — 중추신경계의 탈수초성 자가면역 질환. 시신경염은 매우 흔한 초발 증상이며, 뇌 MRI에서 시신경 및 백질에 조영증강 병변을 보입니다.