시신경

(1) 임상 양상

스무 살에서 쉰 살 사이 여성에게 잘 생긴다.

갑자기 색각이 이상해지고 중심시야가 빠지며 시력이 떨어진다.

그 뒤 몇 주에서 몇 달에 걸쳐 서서히 좋아진다.

눈을 움직일 때 아픈 것이 특징적이다.

번쩍이는 섬광이 보이기도 한다.

비교적 젊은 나이에 통증을 동반한 급격한 시력저하면 이 병을 의심한다.

다발성 경화증과 시신경척수염이 뒤에 있을 수 있다.

그래서 다른 신경증상을 함께 묻고 영상을 찍는다.

(2) 진찰

안저에서 시신경이 부어 보인다.

유두 주위에 출혈이 있거나 망막정맥이 늘어나기도 한다.

유두 경계가 흐려지고 융기된다.

다만 안저가 정상으로 보일 수도 있다.

시신경 뒤쪽에 염증이 있으면 겉으로 안 보이기 때문이다.

이것을 구후시신경염이라 한다.

상대구심동공운동장애가 나오는 것이 결정적이다.

한쪽 눈의 직접대광반사는 없는데 간접대광반사는 정상이다.

소아의 시신경염은 양쪽에 오는 일이 많다.

통증을 호소하지 않고 열이 나는 질환을 동반하는 경우가 흔하다.

(3) 치료

대부분 시력이 정상이나 거의 정상으로 회복된다.

그래서 경과관찰만 하는 것도 정당한 선택이다.

스테로이드를 먹이면 시력 예후를 좋게 하지 못한다.

오히려 재발률을 높인다.

정맥으로 주면 회복 기간을 크게 앞당겨 준다.

그래서 치료하지 않거나 정맥 스테로이드를 쓴다.

경구 스테로이드는 쓰지 않는다는 점을 못 박아 둔다.

두개강내압이 올라 시신경유두가 붓는 것이다.

대개 양쪽에 온다.

시력은 초기에 비교적 잘 유지된다.

그것이 시신경염과 크게 다른 점이다.

맹점이 커지고 일시적으로 캄캄해지는 시각차폐가 온다.

기침하거나 힘을 줄 때 심해지는 두통이 함께 온다.

구역과 구토, 외전신경마비도 뒤따른다.

유두 경계가 흐려지고 융기되며 주위에 출혈이 보인다.

정맥박동이 사라진다.

유두부종을 보면 곧바로 뇌영상을 찍는다.

종양과 출혈, 수두증을 먼저 배제해야 한다.

영상이 정상이면 특발두개내압상승을 생각한다.

비만한 젊은 여성에게 잘 생긴다.

체중을 줄이고 아세타졸아미드를 쓴다.

시신경으로 가는 혈류가 막혀 생긴다.

대개 쉰 살 넘어 한쪽 눈에 갑자기 온다.

통증이 없는 것이 시신경염과 다르다.

아래쪽 시야가 수평으로 잘려 나가는 결손이 특징적이다.

동맥염성과 비동맥염성으로 나뉜다.

동맥염성은 거대세포동맥염이 원인이다.

측두동맥이 아프고 굵어지며 씹을 때 턱이 아프다.

적혈구침강속도와 시반응단백이 크게 오른다.

반대쪽 눈까지 잃을 수 있어 생검 결과를 기다리지 않고 스테로이드를 시작한다.

비동맥염성은 고혈압과 당뇨, 수면무호흡이 배경이다.

유두가 작고 함몰이 거의 없는 눈에 잘 생긴다.

특별한 치료가 없어 위험인자를 관리한다.

한쪽 눈만 완전히 안 보이면 그쪽 시신경이다.

중심암점은 시신경이나 황반의 문제를 뜻한다.

양이측반맹은 시신경교차가 눌린 것이다.

뇌하수체선종이 대표적인 원인이다.

동측반맹은 시신경교차 뒤쪽 병변이다.

시삭과 시방선, 후두엽 어디든 될 수 있다.

동측상사분맹은 측두엽, 동측하사분맹은 두정엽이다.

후두엽 병변에서는 황반이 보존되는 일이 있다.

고도의 시야협착은 녹내장 말기와 망막색소변성에서 온다.

그러니 시야 모양만 보아도 병변의 높이를 짚을 수 있다.

시신경위축은 유두가 창백해지는 것으로 나타난다.

어떤 원인이든 시신경이 상한 뒤 남는 최종 모습이다.

시신경염과 허혈, 압박, 녹내장, 외상 뒤에 온다.

한번 위축되면 되돌릴 수 없다.

압박시신경병증은 종양이 시신경을 눌러 생긴다.

서서히 진행하는 시력저하와 시야결손이 온다.

시신경집수막종과 시신경교종, 접형골 수막종이 원인이다.

갑상선눈병증에서도 부은 근육이 시신경을 눌러 시력을 위협한다.

독성시신경병증은 메탄올과 에탐부톨, 담배와 술이 원인이다.

양쪽에 대칭으로 오고 중심암점을 만든다.

에탐부톨을 쓰는 결핵 환자는 정기적으로 색각과 시력을 본다.

레베르유전시신경병증은 젊은 남성에서 한쪽씩 차례로 온다.

미토콘드리아 유전이라 어머니를 통해 이어진다.

동공은 시신경으로 들어가 동안신경으로 나온다.

그래서 들어가는 길과 나오는 길을 갈라 읽는다.

한쪽에 빛을 비추면 양쪽이 함께 좁아진다.

비춘 눈이 좁아지는 것이 직접반사다.

반대쪽이 좁아지는 것이 간접반사다.

들어가는 길이 상하면 그 눈에 빛을 비출 때 양쪽 모두 반응이 약하다.

다만 동공 크기 자체는 양쪽이 같다.

이것이 상대구심동공운동장애다.

빛을 좌우로 옮기며 비추는 흔들비추기검사로 잡아낸다.

나오는 길이 상하면 그쪽 동공만 커진 채 반응하지 않는다.

그래서 양쪽 동공 크기가 달라진다.

호르너증후군은 동공이 작아지고 안검하수와 무한증이 함께 온다.

어두운 데서 동공 차이가 커지는 것이 특징이다.

아디동공은 한쪽이 크고 빛에는 둔하나 가까이 볼 때는 천천히 좁아진다.

젊은 여성에게 흔하고 심부건반사 저하를 동반하기도 한다.

색각검사는 시신경병증에서 일찍 나빠지는 것을 잡아낸다.

이시하라표로 간단히 본다.

적녹색각이 먼저 떨어지는 것이 시신경병증의 특징이다.

시야검사는 자동시야계로 중심 삼십도를 본다.

시유발전위는 시각 자극이 뇌까지 가는 시간을 잰다.

시신경염에서 잠복기가 길어진다.

광간섭단층촬영으로 신경섬유층 두께를 잰다.

부었는지 얇아졌는지 객관적으로 보여준다.

안저사진으로 유두 모양을 기록해 두면 나중에 견줄 수 있다.

그레이브스병에서 안와 조직이 붓고 굳는 자가면역질환이다.

양쪽 안구가 튀어나오고 안검이 위로 당겨진다.

아래를 볼 때 상안검이 따라 내려오지 않는다.

눈이 잘 감기지 않아 각막이 마른다.

외안근이 두꺼워져 겹보임이 온다.

아래직근과 내직근이 가장 먼저 굳는다.

그래서 위를 보거나 바깥을 볼 때 제한된다.

가장 무서운 것은 부은 근육이 시신경을 눌러 시력을 잃는 것이다.

시력저하와 색각이상, 상대구심동공운동장애를 정기적으로 확인한다.

금연이 진행을 늦추는 가장 확실한 방법이다.

갑상선기능을 안정시키고 심하면 스테로이드와 방사선, 감압술을 쓴다.

방사성요오드 치료가 눈병증을 악화시킬 수 있다.

양쪽이면 갑상선눈병증이 가장 흔하다.

한쪽이면 안와 종양과 염증, 감염을 찾는다.

갑자기 오고 아프면 안와봉와직염과 안와출혈이다.

서서히 오고 아프지 않으면 종양 쪽이다.

박동이 만져지고 잡음이 들리면 경동맥해면정맥동루를 의심한다.

외상 뒤에 생기는 일이 많다.

돌출 정도는 안구돌출계로 재서 양쪽을 견준다.

안와 전산화단층촬영으로 근육과 뼈, 종괴를 확인한다.

갑상선눈병증은 근육 힘줄 부착부를 남기고 근육 배가 굵어진다.

안와근염은 힘줄 부착부까지 함께 굵어져 갈린다.

소아에서 한쪽 안구돌출이 빠르게 진행하면 횡문근육종을 의심한다.

신경모세포종의 안와 전이도 소아에서 함께 살핀다.

안검에 멍이 들고 안구가 튀어나오면 특히 그렇다.

성인에서 서서히 오는 한쪽 돌출은 해면혈관종이 흔하다.

[근거] 퍼시픽 KMLE 마이너 「시신경」 pp.322~324 (안과학 12판 기준)